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2021 대한부정맥학회 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 관리 지침
2021 대한부정맥학회 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 관리 지침. 2021 Korean Heart Rhythm Society Guelines for Stroke Prevention in Atrial …
Source: www.ekjm.org
Date Published: 7/1/2021
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심방세동 치료 가이드라인. 정보영. 연세대학교 의과대학 세브란스병원 심장내과. Gueline of atrial fibrillation management. Boyoung Joung , MD.
Source: jkma.kr
Date Published: 1/30/2021
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심방세동 치료 가이드라인 – 네이버 블로그
심방세동 치료 가이드라인. Gueline of atrial fibrillation management. . 정보영 | 연세대학교 의과대학 세브란스병원 심장내과.
Source: m.blog.naver.com
Date Published: 8/28/2022
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Date Published: 5/8/2021
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대한부정맥학회 심방세동 진료 지침(2021) – 교보문고
심방세동은 인구의 고령화와 함께 유병률이 점차 증가하고 있는 부정맥 질환이다.
Source: www.kyobobook.co.kr
Date Published: 5/23/2022
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심방세동 치료에 관한 가이드라인과 새로운 항부정맥제의 역할 …
심전도(ECG) 검사에서는 불규칙한 리듬의 심방세동(atrial fibrillation, AF) 외에 다른 특이소견은 없었다. 심초음파 검사를 통해 심기능과 다른 질환 …
Source: www.docdocdoc.co.kr
Date Published: 2/20/2021
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- Date Published: 2021. 3. 24.
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2021 대한부정맥학회 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 관리 지침
Correspondence to Jin-Bae Kim, M.D., Ph.D. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University Hospital, College of Medicine, Kyung Hee University, 23 kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, Korea Tel: +82-2-958-8167, Fax: +82-2-958-8160, E-mail: [email protected]
5 Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
4 Department of Internal Medicine, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea
Atrial fibrillation (AF) is a strong risk factor for ischemic stroke and systemic embolism. To prevent thromboembolic events in patients with AF, anticoagulation therapy is essential. The anticoagulant strategy is determined after stroke and bleeding risk assessments using the CHA 2 DS 2 -VASc and HAS-BLED scores, respectively; both consider clinical risk factors. Vitamin K antagonists (VKAs) are the sole anticoagulant option in AF patients with a prosthetic mechanical valve or moderate-severe mitral stenosis; in all other AF patients VKA or non-vitamin K antagonist oral anticoagulants are therapeutic options. However, antiplatelet therapy should not be used for stroke prevention in AF patients. Anticoagulation is not needed in AF patients with low stroke risk but strongly recommended in those with a with low bleeding risk. Left atrial appendage (LAA) occlusion offers an alternative in AF patients in whom long-term anticoagulation is contraindicated. Surgical occlusion or the exclusion of LAA can be considered for stroke prevention in AF patients undergoing cardiac surgery. In this article, we review existing data for stroke prevention and suggest optimal strategies to prevent stroke in AF patients.
오직 Watchman 기구만이 무작위 대조군 연구인 PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) 연구와 PREVAIL (Watchman LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy) 연구에서 비타민 K 길항제와 비교되었는데, 뇌졸중 위험도가 중등도 이상인 환자군에서 좌심방이 폐색술은 비타민 K 길항제와 비교하였을 때 열등하지 않음을 보여주었고, 장기간의 추적에서도, 출혈 위험을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났다[ 82 – 85 ]. 항응고 치료의 금기증에 해당하는 환자들에서 좌심방이 폐색술은 뇌졸중 위험도도 낮추어 줄 수 있는 것으로 나타났다[ 83 , 86 ].
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심방세동 치료 가이드라인
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Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia in the general population. The Korean Heart Rhythm Society organized a Korean Atrial Fibrillation Management Guideline Committee and analyzed all available studies regarding the management of AF, including studies on Korean patients. This guideline is based on recent data of the Korean population and the recent guidelines of the European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, American Heart Association, and Asia Pacific Heart Rhythm Society. Expert consensus or guidelines for the optimal management of Korean patients with AF were achieved after a systematic review with intensive discussion. This article provides general principles for appropriate risk stratification and selection of anticoagulation therapy in Korean patients with AF. This guideline deals with optimal stroke prevention, screening, rate and rhythm control, risk factor management, and integrated management of AF.
심방세동 치료 가이드라인
심방세동 치료 가이드라인
Guideline of atrial fibrillation management
정보영 | 연세대학교 의과대학 세브란스병원 심장내과
서론
심장부정맥은 심장 리듬이 흐트러지는 병으로 뇌졸중, 급사 등 심각한 질환과 연관이 되어있다. 부정맥 중 특히 심방세동은 가장 흔하고 고령화로 전 세계적으로 유병률이 증가되고 있다. 국내에서도 최근 고령화로 인해 심방세동 환자가 더욱 뚜렷한 증가 추세를 보이고 있다.
심방세동은 특히 뇌졸중의 위험도를 약 4배 정도 올리지만 아직까지 국내 심방세동 환자의 항응고요법 사용률은 30% 미만으로 낮은 실정이다. 최근 보고된 삼차병원의 항응고요법 사용률은 83% 정도로 높은 수준을 유지함에 비하여 일차, 이차 기관의 항응고요법은 더욱 낮아서 심방세동 환자의 질환 관리에 대한 일차, 이차 의료기관 교육 및 협력의 중요성이 더욱 커지고 있다.
2018년 부정맥학회에서 발표한 ‘심방세동 치료 가이드라인’은 급속도로 증가하고 있는 심방세동 및 최근 도입된 비타민 K 비의존성 항응고제(non-vitamin K antagonist oral anti-coagulants, NOAC)를 고려하여 뇌졸중 예방의 중요성을 강조하고 심방세동 치료를 위하여 의료기관들의 협력이 요구되는 새로운 의료환경 변화에 대응하고자 개발되었다.
= 중 략 =
대한부정맥학회 심방세동 진료 지침(2021) – 교보문고
01. 전문가이드라인과 추천은 의료 전문가의 진료시 결정에 도움이 되고자 하며, 책임 의료인이 개별 환자의 상태를 고려하여 최종 결정을 해야 한다. 추천 단계 (표 1) 및 근거 수준 (표 2)의 결정 근거가 제시되어 있다. 본 가이드라인은 2016, 2020년 유럽심장학회 가이드라인, 2019년 미국 가이드라인(AHCA/ACC/HRS) 업데이트, 2018년 대한부정맥학회 가이드라인, 2020년 캐나다 가이드라인, 심방세동 절제술 가이드라인 등 다양한 가이드라인을 참조하였다. 또한 국내 환자를 기반으로 발표된 논문을 참조하여 국내 환자 데이터를 제시하고자 하였다.02. 서론심방세동은 인구의 고령화에 따라 유병률이 점차 증가하고 있으며, 최근 진단을 위한 다양한 심전도 측정 방법이 출시되면서 이에 대한 관심도 증가하고 있다. 그럼에도 현재까지의 심방세동에 대한 진단 및 치료 방침은 심방세동의 시간에 따른 변화를 반영하고 있지 않다. 이에 따라 심방세동에 대한 통합적인 접근법은 가이드 라인에 근거한 심방세동의 일반적인 치료의 근간이 되며 환자의 치료 성적을 향상시키는데 도움을 준다. 통합적 치료를 통한 예후 향상에 대해서는 국내 환자를 통한 분석에서도 잘 보고되고 있다. 심방세동 환자에 대한 통합 관리에서는 모든 심방세동 팀 구성원과 환자와 가족을 포함한 주요 이해 관계자의 행동 변화를 포함하며, 다학제적 접근을 수행하기 위한 기존의 접근 방까지도 일부 변경해야 한다.본 가이드라인은 30명의 전문가가 참여하여 제작하였다. 이 가이드라인이 심방세동의 최신 치료의 근거를 잘 반영할 것으로 기대한다. 본 지침에서 제시하는 점은 모두 전문가 의견 및 기존의 연구 결과를 바탕으로 하였으나 일부 제안의 경우 그 근거가 불충한 부분이 있으며, 최근 그 근거가 늘어나고 있으므로 이에 따른 개편이 필요함을 고려하며 참조하여야 한다.3.1. 정의ㆍ심장내 전기 장치에서는 일반적으로 분당 175회 이상일 때 심방빈맥사건으로 분류하며, 잠복성 심방세동에는 특별한 맥박수 기준은 없다.ㆍ심방빈맥사건의 지속시간 기준은 일반적으로 5분 이상이다.(전기적 잡음 등 인공물에 의한 위양성을 줄이기 위해). 반면에 잠복성 심방세동의 지속시간 기준은 보고된 연구들마다 10초에서 24시간까지 다양하다. 보고된 지속시간은, 가장 긴 사건을 기준으로 하거나, 특정 기간 동안의 총 발생기간의 총 합을 사용하였다.ㆍ심방빈맥사건과 잠복성 심방세동의 완벽히 같은 용어는 아니지만, 상호교환적으로 많이 사용되며, 본 지침에서는 ‘심방빈맥사건/잠복성심방세동’으로 사용하였다.ㆍAHRE = atrial high-rate episode; AF = atrial fibrillation;3.2. 심방세동의 진단 기준심방세동 진단에는 심전도에서 심방세동이 최소 30초 이상 기록되어야 함.3.3. 잠복성심방빈맥사건/잠복성 심방세동의 진단다양한 삽입형 장비와 웨어러블 모니터를 통하여 심방빈맥사건/잠복성잠복성심방세동을 발견할 수 있다(그림 1). 짧은 기록 시간 때문에 일반적인 심전도로 심방빈맥사건/잠복성 심방세동을 발견할 수 있는 가능성은 낮다.심방빈맥사건/잠복성 심방세동이 장치를 통하여 발견되면 저장된 심전도를 조사하여 artifact 제거와 부적절한 발견을 확인하는 것이 필요하다. 닫기
심방세동 치료에 관한 가이드라인과 새로운 항부정맥제의 역할
서구화와 고령화로 인해 심방세동 환자가 점점 증가하고 있지만, 이 질환은 계속해서 진행하는 질환이기 때문에 완치가 불가능하다. 하지만 병의 진행을 억제할 수 있는 새로운 치료 방법이 개발되고 있어 심방세동 치료의 앞날이 어둡지만은 않다. 본 강연에서는 실제 환자 사례를 통해 심방세동 치료 원칙과 가이드라인 및 dronedarone의 역할에 대해 살펴봤다.
▲ 온영근 교수 / 삼성서울병원 순환기내과
Case 1 증례보고 및 치료 방법
59세 남성으로 갑작스러운 심계항진(palpitation)과 호흡곤란 증상이 12시간 지속돼 내원했다.
심계항진은 2개월 전부터 시작됐고 이러한 증상은 대개 1~2시간 정도 지속됐는데, 이번에는 오랫동안 지속됐다. 고혈압과 당뇨병은 없었으며, 건강검진으로 시행한 관상동맥 CT 검사에서 죽상동맥경화증 소견이 발견됐으나 중증은 아니었다. 심전도(ECG) 검사에서는 불규칙한 리듬의 심방세동(atrial fibrillation, AF) 외에 다른 특이소견은 없었다.
심초음파 검사를 통해 심기능과 다른 질환 동반 가능성을 조사했다. 대개 좌심실 박출률(left ventricular ejection fraction) 55% 이상은 정상으로 간주하는데, 증례 환자의 경우 67%로 정상이었다. 그 외 좌심방(left atrium) 크기는 42mm로 약간 증가된 소견을 보이고 있었으며, 이완기말 좌심실 후벽 두께(left ventricular posterior wall thickness at end diastole, LVPWd)는 10mm로 정상 범주였고, 판막이나 대혈관에 이상소견은 없었다.
심방세동의 분류
이와 같이 기존에 증상이 있었던 심방세동 환자로 다른 동반된 질환이나 병변이 없는 상태에서는 심박수 조절(rate control), 리듬 조절(rhythm control), 항응고요법을 고려할 수 있다. 심방세동 하에서는 맥박이 불규칙한 비정상 소견을 보인다. 그로 인해 가슴이 답답하다는 증상을 호소하는 환자도 있고, 별다른 증상을 느끼지 못하다가 건강검진에서 발견되는 환자도 있다. 이렇게 심방세동이 최초로 발견되고, 해당 증상이 7일 이하로 지속되다가 저절로 없어지면 발작성 심방세동(paroxysmal AF), 7일 넘게 지속되면 지속성 심방세동(persistent AF)이라 하며, 비가역적 상태로 치료가 불가능한 상태는 영구적 심방세동(permanent AF)이라 한다.
하지만 최근에는 여러 가지 치료법이 개발되면서, permanent AF이라는 용어는 더 이상 사용하지 않고 1년 이상 지속되는 만성 심방세동의 개념에서 long-standing persistent AF이라고 한다. AF과 관련된 질환이 있는 경우, 이러한 원인이 되는 동반질환을 치료하면 AF도 호전될 수 있다.
가장 흔한 질환으로 류마티스성 승모판 협착증과 같은 판막성 심질환이 있으며, 관상동맥질환이나 고혈압 같은 판막 외 심질환 동반여부를 확인해야 한다.
특히 갑상선기능항진증은 과도한 대사의 진행으로 심방세동을 동반하는데, 검사를 해보면 심방세동 환자 10명 중 1명 정도는 갑상선기능항진증을 동반하고 있을 정도이다. 이 외에도 폐색전혈전증이나 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)이 동반된 경우에도 심방세동 위험이 있다. 따라서 이들 동반질환을 잘 감별해 치료할 필요가 있겠다.
심방세동은 가장 흔한 부정맥 중 하나로, 심방세동 환자에서는 뇌졸중 위험이 5배 증가하며, 평균적으로 연간 5%에서 허혈성 뇌졸중이 발생한다는 점을 고려해 치료해야 한다. 또한 모든 뇌졸중의 20%가 심방세동에 의한 것으로 감별진단 되고 있으며, 심방세동이 없는 환자에 비해 있는 환자에서 뇌졸중으로 인한 사망 위험이 2배 더 높은 것으로 알려졌다. 심방세동에 의한 대형 혈전이 대혈관을 막기 때문에 예후도 불량하다.
심방세동 치료 목표
심방세동은 뇌졸중 예방, 삶의 질 개선을 포함한 증상 완화, 입원 및 심혈관 이환율과 사망률 감소를 목표로 치료를 한다.
이에 따른 치료 전략으로는 혈전색전증 예방을 위한 항응고 요법, 리듬 조절, 심박수 조절의 세 가지가 있다.
우선 심방세동 환자에서 혈전색전증을 예방하기 위한 치료로는 비타민 K 길항제인 warfarin을 통한 항응고 요법과 aspirin+ clopidogrel의 항혈소판요법이 있다. 심방세동 환자를 대상으로 aspirin과 warfarin을 비교한 임상연구를 메타분석한 결과, aspirin 대비 warfarin에서 뇌졸중 상대위험을 39% 더 많이 감소시킨 것으로 밝혀져(Ann Intern Med 1999;131:492), 가이드라인에서는 더 이상 aspirin을 사용하지 않고 warfarin을 권고하고 있다. 그렇지만 warfarin은 INR(international normalized ratio) 값이 2.0 이하에서는 효과가 없고, 3.0 이상에서는 출혈 위험이 증가하기 때문에 2.0~3.0 사이로 잘 유지해야 한다. 이러한 불편으로 인해 새로운 치료제의 필요성이 제기됐고, 다양한 종류의 NOAC(new oral anticoagulant)이 개발되면서 치료에 도움을 주고 있다.
모든 심방세동 환자에서 뇌졸중이 발생하는 것은 아니다. CHA₂DS₂VASc 점수와 같은 도구를 사용해 환자에 따른 뇌졸중 위험을 잘 감별할 필요가 있다.
위험요인에 따라 점수를 부여하는데, 울혈성 심부전 1점, 고혈압 1점, 75세 이상 2점, 당뇨병 1점, 뇌졸중이나 TIA(transient ischemic attack), 혈전색전증 기왕력 2점, 혈관질환 1점, 65~74세 1점, 여성 1점을 부여한다.
0점에서 9점까지 범위로 2점 이상부터 뇌졸중 고위험군으로 분류하고 warfarin 혹은 이를 대체할 수 있는 NOAC을 사용해 치료를 한다.
이 같은 항응고 요법은 출혈 위험을 증가시키는데 이는 HAS-BLED 점수와 같은 도구로 감별할 수 있다. 마찬가지로 위험요인에 따라 점수를 부여하는데, 고혈압 1점, 신기능과 간기능 비정상 소견 각 1점, 뇌졸중 1점, 출혈 1점, 정상 INR 범위를 벗어남 1점, 65세 초과 1점, 약물과 알코올 섭취 각 1점으로 역시 0점에서 9점 범위이며, 3점 이상은 고위험, 1~2점은 중간위험으로 분류한다.
고위험이라고 해서 항응고 요법을 하지 않는 것은 아니며 교정 가능한 위험인자는 조절하는 방식으로 출혈 위험을 줄인다.
그러나 이 두 점수체계를 구성하는 위험요인 중 몇 가지(연령, 뇌졸중, 고혈압)는 상호 겹치기 때문에 상호 균형을 유지하면서 치료할 필요가 있다. ESC 2012, APHRS 2013, AHA/HRS 2014와 같은 주요 가이드라인에서는 모두 CHA₂DS₂VASc 2점 이상부터는 항응고 요법을 권하고 있고, 0점은 출혈 위험을 증가시킬 수 있으므로 이러한 치료를 권하지 않고 있으며, 1점은 가이드라인마다 다소 차이가 있다.
즉 ESC 2012에서는 CHA₂DS₂VASc 1점부터 NOAC을 권하며, AHA/HRS 2014에서는 환자의 상태에 따라 경구 항응고제나 aspirin을 권하거나 치료를 하지 않는 것을 권하고 있다.
가이드라인에서 권고하는 심방세동 치료 방법
증례환자의 경우 관상동맥 질환이 있었기 때문에 CHA₂DS₂VASc 1점, HAS-BLED 0점으로, 증상을 동반하고 있지만 비교적 저위험군에 속한다고 볼 수 있다. 젊고, 관상동맥 질환을 제외한 다른 동반질환이 없는 상태였기 때문에 우선 리듬 조절 치료를 시도해볼 수 있다. 가장 일반적인 방법에는 약물치료가 있으며, 증상이 1주 이상 지속되는 경우에는 심율동전환(DC cardioversion)을 고려할 수 있다. 또한 최근에는 고주파 전극도자 절제술(radiofrequency catheter ablation, RFCA)과 수술(Maze operation) 같은 침습적 치료도 시도되고 있다.
Vaughan Williams의 분류에 따른 4가지 타입의 항부정맥제 중 심방세동에는 대개 Type IC에 해당하는 flecainide, moricizine, propafenone과 Type III에 해당하는 amiodarone, bretylium, dofetilide, ibutilide, sotalol이 사용되며, Type II에 해당하는 β-차단제와 Type IV에 해당하는 CCB는 심박수 조절에 사용된다.
ESC 2012에서는 구조적 심질환이 없거나 경미한 경우에는 dronedarone, flecainide, propafenone, sotalol을 1차 치료제로, amiodarone을 2차 치료제로 권고하고 있으며, 유의한 구조적 심질환이 있을 때는 동반된 질환에 따라 치료를 달리 한다. 즉, 좌심실비대증(left ventricular hypertrophy, LVH)과 같은 고혈압성 구조적 심질환이 있으면 dronedarone을 1차 치료제로, amiodarone을 2차 치료제로 권고하고 있으며, 관상동맥 심질환이 있으면 sotalol, dronedarone, amiodarone 순으로 치료제를 권하고, 심부전에는 amiodarone만 가능하다.
AHA/HRS 2014에서도 구조적 심질환 동반여부에 따라 치료제를 달리 권하고 있어, 기저질환에 따라 약제 선택에 따른 기준을 제시하고 있다. ESC 2012에서 알 수 있듯이 기저질환으로 심부전을 제외한 모든 심방세동 환자의 1차 치료제로 dronedarone이 권고되고 있음을 알 수 있다.
그러나 국내에서는 dronedarone이 신약이기 때문에 비교적 고위험 환자, 즉 고혈압성 LVH를 동반한 심부전 환자 또는 관상동맥 심질환을 동반한 심부전 환자에 한해 제한적으로 2013년 5월 1일부터 보험급여를 적용하고 있다.
증례환자는 관상동맥 질환이 있었기 때문에 dronedarone 400mg을 1일 2회(BID) 처방했고, ECG에서 알 수 있듯이 규칙적인 정상 리듬을 회복했다.
심방세동은 대개 48시간 이내에 증상이 저절로 소실되는 paroxysmal AF에서 7일 넘게 증상이 지속되는 persistent AF, 1년 넘게 지속되는 long-standing persistent AF, permanent AF으로 진행된다.
동물 실험에서 정상 맥박인 상태에 인위적으로 부정맥을 유발하면 몇 초간 심방세동이 초래된 후 저절로 소실되며, 24시간 후 부정맥을 다시 유발하면 이때는 더 길게 20초 정도 심방세동이 지속되고, 2주 후 다시 부정맥을 유발하면 심방세동이 계속 지속되는 소견을 보인다(Circulation 1995;92:1954). 이렇게 심방세동이 한 번 발생하면, 그 자체가 또 다른 심방세동을 유발하는 작용을 한다.
40세 이후부터는 연령증가에 따라 심혈관 위험이 증가하는데, 심혈관 질환이 있으면 심장의 구조적 변형이 더 쉽게 동반되며, 여기에 심방세동이 있으면 그 위험이 더 크게 증가하기 때문에 결국에는 초기에 치료하는 것이 바람직하다.
CARAF(Canadian Registry of Atrial Fibrillation)에서 paroxysmal AF 환자 757명을 대상으로 조사한 결과, 만성 심방세동으로 진행된 환자가 1년에 8.6%, 5년에 24.7%로 밝혀졌고, 5년 동안 63.2%가 재발을 경험한 것으로 밝혀졌다(Am Heart J 2005;149:489).
또한 유럽에서 심부전 환자 5,333명을 조사한 Euro Heart Survey on AF을 살펴보면, paroxysmal AF 환자의 15%가 permanent AF으로 진행되고, persistent AF 환자의 30%가 permanent AF으로 진행되는 것으로 조사됐다(Eur Heart J 2008;29:1181). 특히 paroxysmal이나 persistent AF에 비해 permanent AF에서 사망률이 높은 것을 알 수 있다.
즉, paroxysmal AF에서 persistent AF으로 진행됨에 따라 심장에 변형이 초래돼 사망률도 증가하는 것을 알 수 있다. 이 외에도 RECORD AF registry에서 알 수 있듯이 고혈압, 연령(>75세), TIA나 뇌졸중, COPD, 심부전 등에 따라 심방세동의 빈도가 증가하며, 1년에 15%가 증가한 것으로 밝혀졌다(Am Heart J 2012;163:887). 특히 심방세동이 진행된 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 심혈관 사건(심근경색, 뇌졸중/TIA, 심혈관 사건 발생으로 인한 입원)의 발생이 유의하게 높은 것으로 나타났다.
국내에서도 paroxysmal AF 환자 421명을 대상으로 6년간 추적관찰 한 결과, 39%가 permanent/persistent AF으로 진행됐다(J Korean Med Sci 2015;30:1-8). 연간 진행률이 6.5%로 서구에 비해서는 낮지만, 그래도 상당수의 환자에서 병이 진행됨을 알 수 있었다. 특히 심방세동이 진행된 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 혈전색전증성 사고, 부정맥 사고, 입원율이 유의하게 높았다(p<0.001). Case 2 증례보고 및 치료 방법 60세 남자로, 심계항진과 같은 흉부 불편감이 있었고, paroxysmal AF에서 persistent AF으로 진행함에 따라 기존의 약물요법에 대한 치료반응이 부족한 환자였다. 또한 환자는 2년 전부터 고혈압 진단 하에 약물치료를 하고 있었다. ECG 검사에서 심박동이 불규칙한 심방세동이 확인됐다. 심초음파에서 심장의 크기와 기능은 정상이었으나, 좌심방이 경계선상으로 증가돼 있었고, LVPWd는 정상이었다. CHA₂DS₂VASc 1점, HAS-BLED 점수 0점이었다. 치료는 앞서 증례환자와 마찬가지로 심박수 조절, 리듬 조절, 항응고 요법을 고려할 수 있으며, 병이 진행되는 단계에 있기 때문에 보다 적극적 치료가 필요한 상황이었다. 이때는 DC cardioversion 치료를 병행해 치료의 효율성을 더 극대화 할 수 있다. 즉, DC cardioversion 최소 3주 전부터 warfarin과 같은 항응고제 치료를 시작하고, DC cardioversion으로 심박수가 정상화됐더라도 심장의 기능은 아직 완전히 회복되지 않았고 혈전이 생성될 위험이 높으므로 4주간 warfarin 치료를 지속한다. 만약 항응고 치료를 충분히 진행하지 않았는데 증상이 심하면 혈전생성여부를 확인하기 위해 경식도 심장초음파(trans-esophageal echocardiography, TEE) 시행 후 DC cardioversion을 하고 이후 4주간 warfarin 치료를 지속한다. 48시간 이상 혹은 증상지속 기간을 알 수 없는 심방세동에서는 DC cardioversion 최소 3주 전부터 dabigatran, rivaroxaban, apixaban과 같은 NOAC 치료를 시작해서 이후 4주간 해당 치료를 지속한다. 그렇지만 이러한 DC cardioversion 이후 자연경과를 보면 10%는 효과가 없고, 10%는 바로 재발해 1개월 내에 절반 정도가 재발하고, 1년 후에는 절반 미만이 동성 리듬(sinus rhythm)을 유지한다. 심방세동이 한 번 발생하면 특히 persistent AF은 예후가 비교적 불량하다고 할 수 있다. 증례환자는 DC cardioversion 후 리듬 조절 치료 혹은 리듬 조절 치료와 함께 항응고 요법으로 치료하는 전략을 고려해볼 수 있다. 이 경우 2012 ESC와 2014 AHA/ACC/HRS 가이드라인에서는 기저질환과 상관없이 dronedarone을 1차 치료제로 추천하고 있지만, 국내 보험기준에서는 LVH나 허혈성 심질환 등과 같이 기저 심질환이 있는 환자만 인정하고 있다. 그러나 장기적인 관점에서 이러한 급여기준이 좀 더 완화될 것으로 예상하고 있다. 약물치료에도 재발하는 경우 RFCA를 고려할 수 있다. 병변 부위를 고주파에 노출시켜 제거하는 방식의 치료로 발작성 상심실성 빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT) 치료에 도입돼 사용되다가 최근에는 심방세동 치료에도 활용되고 있다. 폐정맥이 심방에 연결되며, 폐정맥 내 근육이 이질적이기 때문에 부정맥이 발생하면 계속해서 유지될 수 있다. 이때 폐정맥에 카테터를 삽입해 부정맥 발생 부위를 식별한 후 해당 부위를 고주파에 노출시켜 절제한다. 대개 부정맥의 70%가 폐정맥 주위에서 발생하기 때문에 전기적 단락을 통해 원인이 되는 부위를 절제한다. 요즘은 CT나 MRI 영상 데이터를 불러들여 3D mapping으로 구현한다. 이러한 RFCA 치료를 고려할 수 있는 적응증으로 약물치료에도 증상이 재발하는 경우를 들 수 있는데, paroxysmal AF 환자에서는 Class A, level of evidence A, persistent AF 환자에서는 Class IIa, level of evidence A, long-standing persistent AF 환자에서는 아직까지 치료성적이 좋지 못하기 때문에 환자에서는 Class IIb, level of evidence B로 권고하고 있다. 이에 비해 약물치료 전에서의 RFCA 치료에 대해서는 보다 약한 권고를 하고 있지만 가능하다. 하지만 국내에서는 보험기준을 충족해야 하는데 2014년 6월 1일자 보험인정기준을 보면, 항부정맥 약제(I 또는 III) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 후에도 증상조절이 되지 않는 심방세동으로, 약제 투여 전과 후 ECG에서 심방세동이 증명된 경우에는 보험적용을 받을 수 있지만 동성 리듬으로 단 한번도 회복되지 않은 permanent AF에는 보험적용을 받을 수 없기 때문에 long-standing persistent AF에서는 DC cardioversion을 통해 동성 리듬으로 회복된 것을 증거로 남겨야 한다. 이 외에도 항부정맥 약제에 대한 이상반응 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군(tachycardia-bradycardia syndrome)에서와 같이 약제 유지가 불가능한 심방세동으로 심전도에서 확인된 경우에도 보험급여 적용을 받을 수 있다. RFCA 치료 성공률은 70~80%로, 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시하며, 심전도상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증명된 경우에 보험급여 적용을 받을 수 있다. Case 3 증례보고 및 치료 방법 68세 남자로, 어지럼증과 심계항진을 호소했다. 일상생활의 기능상에는 별다른 문제가 없었으며, 고혈압과 당뇨병으로 치료를 받고 있었다. ECG를 보면 불규칙한 빈맥의 심방세동이 있다가 없어지면서 pause가 몇 초간 지속되는데 심하면 실신할 수도 있는 빈맥-서맥 증후군 소견을 보여 약물 치료가 불가능한 상황이었다. 약물 치료에도 불구하고 환자가 어지럼증을 호소한다면 홀터 모니터링을 통해 이러한 빈맥-서맥 증후군의 동반여부를 감별할 필요가 있다. 이 환자의 경우 연령, 고혈압, 당뇨병으로 인해 CHA₂DS₂VASc 점수가 3점이었고, HAS-BLED 점수는 2점이었다. 이 환자는 고령이지만 기능상의 문제가 없었기 때문에 적극적 치료로 리듬 조절 치료를 고려할 수 있으며, 고령이면서 기저질환이 있기 때문에 심박조율기(pacemaker) 이식을 고려할 수 있었다. 그러나 ECG 상의 이상소견이 빈맥에 의해 유발되는 빈맥-서맥 증후군인지 아니면 기저의 동기능부전 증후군(sick sinus syndrome)에 의한 것인지를 감별할 필요가 있었다. 홀터 모니터링에서 중간의 pause가 동성 리듬인 경우도 보이는데, 이런 경우에는 기저에 동기능부전 증후군이 있는 것으로 간주할 수 있으며 이때는 심방세동 치료만으로 환자의 어지럼증이 해결되지 않기 때문에 심박조율기 이식을 권하는 것이 좋다. ▲ [그림] 심방세동 환자에서 항부정맥제 복용에 따른 사망률 비교 Case 4 증례보고 및 치료 방법 65세 여자로, 별다른 증상은 없었으며 건강검진에서 시행한 ECG 상에서 우연히 심방세동이 발견됐다. 일상생활에서 기능적인 문제는 없었으며, 다른 동반질환도 없었다. 심초음파 검사에서도 LA 크기가 58mm로 크게 증가한 것을 제외하고는 이상소견이 없었다. 이 환자의 CHA₂DS₂VASc 점수는 2점이었고, HAS-BLED 점수는 1점이었다. 증상도 없었고 이미 심장의 구조적 변형이 많이 진행된 상태였기 때문에 RFCA 치료는 적절하지 않았다. 이에 심박수 조절과 함께 항응고 요법을 병행하는 치료를 하기로 했다. 심박수 조절은 β-차단제나 CCB를 사용하며, 증상이 있는 경우에는 80bpm 미만을 목표로, 증상이 없는 경우에는 110bpm 미만을 목표로 치료한다. 심방세동 환자에서 amiodarone은 sotalol이나 propafenone에 비해 동성 리듬을 효과적으로 유지시켜 재발률이 가장 적은 것으로 알려졌다(N Engl J Med 2000;342:913-20). 그렇지만 다양한 이상반응을 수반하는 것으로 알려졌는데 각막 미세침전(corneal microdeposits)이 90% 정도, 갑상선 기능의 문제도 7% 내외이며, 일부 간독성을 비롯해 드물게 폐독성이 1~17%에서 보고되기 때문에 이러한 이상반응을 모니터링 해야 한다. Amiodarone의 이러한 단점을 극복하는 약제로 일부 화학구조식을 변형한 dronedarone이 개발됐다. Dronedarone은 체내에서 70%가 흡수되며, 간에서 first-pass effect를 통한 생체이용률은 15%로 알려졌다. 음식물과 함께 복용하면 이러한 생체이용률이 2~4배 더 증가하는 것으로 알려졌다. 간에서는 주로 CYP3A4로 대사되며, 84%는 주로 대변으로 배설된다. Amiodarone에 비해 iodine기가 없기 때문에 dronedarone은 반감기가 상대적으로 짧고 혈압강하 효과가 있다. 약효는 다른 항부정맥제와 유사하며, 이상반응, 사망률, 심장부정맥을 촉진하는 사고 발생에 대해서는 중립적이기 때문에 안전성이 크게 개선됐다(Europace 2011;13(3):329-45). 특히 ATHENA 연구를 통해 dronedarone 400mg BID 용법은 위약 대비 심혈관 사고에 의한 입원이나 모든 원인에 의한 사망의 발생을 24% 유의하게 감소시키는 효과가 있었으며, 동성 리듬을 잘 유지시켜 뇌졸중 발생도 34% 유의하게 감소시켰다(N Engl J Med 2009;360:668-78). 이 외에도 7,200명 이상의 환자에서 위약과 유사한 수준의 이상반응 발생을 보여 우수한 내약성도 입증했다. 이 같은 장점으로 인해 ESC 2012에서는 심혈관 위험인자를 동반한 심방세동 환자에서 입원율 감소를 위해 dronedarone 처방을 고려할 수 있다고 권고했다. 이에 따라 dronedarone은 동성 리듬 유지를 원하는 심부전 환자에서는 사용을 고려할 수 있지만 여러 연구를 통해 심부전을 동반한 AF 환자와 permanent AF 환자에서는 사용할 수 없다. 일반적으로 사용되는 약물과 amiodarone 및 dronedarone의 상호작용을 보면 simvastatin, metoprolol, warfarin, digoxin은 약물 농도를 다소 증가시키므로 이들 약물과 병용 시 주의가 필요하다. 약 174,995명의 심방세동 환자를 대상으로 dronedarone 사용에 관한 실제 임상 데이터 분석 결과가 최근 발표됐는데, dronedarone을 복용한 환자에서 사망률이 유의하게 낮은 결과를 보였으며, 특히 사망률이 낮은 것으로 알려진 amiodarone보다 더 낮은 결과를 보였다(JACC 2014;63(22):2376) (그림). 간독성도 다른 약제와 유사한 수준으로 나타나 내약성을 보였다. 결론 심방세동 환자에서는 연간 평균 5% 정도 허혈성 뇌졸중이 발생할 위험이 있기 때문에 뇌졸중 예방을 목적으로 치료를 한다. 특히 심방세동이 진행될수록 심혈관 사고도 증가하는 소견을 보이므로 주의가 필요하다. 뇌졸중 기왕력이 있으면 CHA₂DS₂VASc 2점 이상이면 warfarin이나 NOAC을 권고한다. Dronedarone은 심방세동 재발을 억제하면서 동성 리듬 유지에 효과적이며, 여러 연구에서 이러한 동성 리듬 유지 효과를 근간으로 심혈관 위험과 입원율을 감소시킬 수 있는 약제이다.
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