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임플란트 치조골 이식 보험 주제에 대한 동영상 보기
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◀ 앵커 ▶
임플란트를 할 때 잇몸 뼈가 부족하면 ‘치조골 이식 수술’을 받는데요.
그런데 이를 이용한 보험사기가 기승을 부리고 있습니다.
생명보험협회와 대한치과의사협회는 전국 치과병원을 대상으로 치조골 보험 사기 등을 막기 위한 계도 홍보 캠페인을 벌이고 있는데요.
임플란트만 심어 놓고 치조골 이식술을 한 것처럼 허위로 수술 보험금을 청구하는 사례가 발생하고 있고요.
치주질환으로 임플란트를 한 뒤에 재해골절로 수술받은 것처럼 꾸미거나, 하루에 받은 치조골 이식을 여러 날에 걸쳐 수술받은 것처럼 해서 보험금을 수차례 청구하는 사례도 있다고 합니다.
이런 보험 사기로 인해 생명보험 3사의 치조골 수술 보험금 지급액은 지난해 약 1천323억 원으로 3년 새 30% 이상 증가했습니다.
보험 사기가 적발되면 가담한 환자도 처벌을 피하기 어려운데요.
사기에 연루된 환자와 치과 병원 관계자는 ‘보험사기방지특별법’에 따라 10년 이하 징역이나 5천만 원 이하의 벌금형에 처할 수 있고요.
의료법상 3년 이하 징역이나 3천만 원 이하의 벌금형을 받을 수 있다고 합니다.
https://imnews.imbc.com/replay/2021/nwtoday/article/6325360_34943.html
#신선한경제, #임플란트, #치조골
임플란트 치조골 이식 보험 주제에 대한 자세한 내용은 여기를 참조하세요.
꼭 치과보험 아니어도..’치조골 이식’ 보장됩니다 – 머니투데이
수술을 1~3종으로 구분해 종에 따라 50만~200만 원을 지급하던 보험들이다. 치조골 이식은 2종에 해당돼 100만 원(회사별로 다소 상이)의 보험금이 지급 …
Source: news.mt.co.kr
Date Published: 1/26/2021
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[보험금지급사례]치조골이식수술(임플란트 시술??) – 브런치
그래서 임플란트를 해야 하는 상당한 경우에 “치조골이식수술”을 함께 하는 경우가 많이 있습니다. 그런데 오늘 이야기하는 보험료 지급 사례가 바로 …
Source: brunch.co.kr
Date Published: 9/6/2021
View: 8416
[신선한 경제] 임플란트만 심고 ‘치조골 수술’로 보험금 청구
임플란트를 할 때 잇몸 뼈가 부족하면 ‘치조골 이식 수술’을 받는데요. 그런데 이를 이용한 보험사기가 기승을 부리고 있습니다. 생명보험협회와 대한 …
Source: imnews.imbc.com
Date Published: 8/17/2022
View: 7956
[치과보험] 치조골이식이 동반되는 치료에 대한 적용 제대로 …
치조골이식술(Bone Graft)은 임플란트 수술 시 동반되는 경우를 흔히 볼 수 있습니다. 급여 임플란트 또한 치조골이식술은 비급여항목으로 명시되어 …
Source: www.dentistnews.kr
Date Published: 8/17/2021
View: 3520
치조골 보험사기 유혹에 흔들리지 마세요! – 치과신문
보험업계에 따르면 최근 일부 치과병의원의 임플란트 식립 관련 치조골 이식술 허위청구 및 브로커를 통한 환자소개·유인알선 행위 등의 보험사기가 …
Source: www.dentalnews.or.kr
Date Published: 7/5/2022
View: 1770
[SIU 보험조사파일] 종신보험으로 공짜 임플란트?…”사기범 전락”
치조골 이식술은 임플란트가 단단하게 자리를 잡을 수 있도록 환자의 손상된 치조골 공간에 치조골 이식재료를 채우는 시술을 가리킨다.
Source: www.yna.co.kr
Date Published: 8/29/2021
View: 4012
임플란트 해놓고 이식수술로 보험금 청구하면 처벌 – 중앙일보
가장 빈번한 유형이 A씨처럼 치조골 이식술 없이 임플란트만 심었는데도 치조골 이식술을 받았다고 거짓말하는 경우다. 상하·악 골절이나 치관·치근 …
Source: www.joongang.co.kr
Date Published: 1/9/2021
View: 9760
임플란트 치조골이식수술 보험청구(종신보험및건강보험의 수술 …
임플란트를 위한 치조골이식수술(수술특약2종). 종신보험 및 건강보험청구에서 청구여부 확인. 잇몸뼈가 약한데 임플란트를 해야할경우!
Source: poohrabbit.tistory.com
Date Published: 3/19/2021
View: 1742
[보험신보] 치조골 이식수술 보험금 급증 보험사기 여부 조사
[보험신보 정두영 기자] 최근 치조골 이식수술과 관련 보험금 지급이 급격하게 늘어나고 있다. 특히, 임플란트 시술 때 치조골 이식술을 함께 한 …Source: www.insweek.co.kr
Date Published: 6/1/2022
View: 2648
주제와 관련된 이미지 임플란트 치조골 이식 보험
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![[신선한 경제] 임플란트만 심고 '치조골 수술'로 보험금 청구 (2021.12.20/뉴스투데이/MBC)](https://i.ytimg.com/vi/35l1DQCl2AU/maxresdefault.jpg)
주제에 대한 기사 평가 임플란트 치조골 이식 보험
- Author: MBCNEWS
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- Date Published: 2021. 12. 19.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=35l1DQCl2AU
꼭 치과보험 아니어도..’치조골 이식’ 보장됩니다
#”임플란트했는데 수술 보험금 받을 수 있나요?” 서울 평창동에 사는 H씨는 얼마 전 자신이 가입했던 종신보험에서 임플란트 보험금을 받을 수 있다는 얘기를 듣고 보험사에 이같이 문의했다. 보험사에서는 “치조골 이식수술을 했다면 ‘수술’로 간주돼 보험금을 받을 수 있다”는 답을 해줬고, H씨는 보험금을 청구해 100만 원을 받았다.
17일 보험업계에 따르면 꼭 치과관련 보험이 아니어도 H씨처럼 건강보험이나 종신보험 등 보장성 보험에 가입하면서 수술 관련 특약에 가입했다면 임플란트 후 보험금을 받을 수 있다. 임플란트를 심을 치조골(잇몸뼈)를 이식하는 수술을 했고, 2006년 4월 이전 판매된 보험으로 치조골 이식 수술에 대한 담보에 가입했었을 경우다.
치조골이란 치아의 뿌리가 박힌 뼈를 말한다. 임플란트의 성공여부는 치아를 뽑아낸 자리의 치조골이 얼마나 튼튼하냐에 달려 있는데, 치조골 상태가 좋지 않을 경우 ‘치조골 이식’을 하게 된다.
2006년 4월 이전에 생보사들이 판매했던 보험들의 경우, 이런 치조골 이식수술도 보장하는 담보(수술보장특약)가 포함돼 있었다. 수술을 1~3종으로 구분해 종에 따라 50만~200만 원을 지급하던 보험들이다. 치조골 이식은 2종에 해당돼 100만 원(회사별로 다소 상이)의 보험금이 지급된다.
보험사 관계자는 “수술에 대한 보장인 만큼 치조골 이식 ‘수술’을 받았을 경우에만 보험금이 지급된다”며 “같은 임플란트 치료를 받았더라도 치조골 성형(치조골의 일부만 보충) 등의 경우에는 보장이 되지 않는다”고 설명했다.
다만 치조골 이식수술에 보험금을 지급하는 상품은 현재 판매되지 않고 있다. 2006년 4월 이후 수술보장특약으로 보장받을 수 있는 수술이 1~5종으로 세분화되면서 치조골 이식수술은 대상에서 빠졌다.
치조골 이식수술 관련 보험금 지급이 증가하면서 보험사들이 보장을 축소한 것으로 풀이된다. 치조골 성형보다 보험금을 받을 수 있는 이식을 선호하는 경우가 늘어난 때문이다. 이런 점을 악용, 허위로 치조골 이식수술 진단서를 발급해 1억 원의 보험금을 타간 사기범 일당이 적발되기도 했다.
이밖에도 종류는 다르지만, 2009년 이전에 손보사에서 ‘상해의료비’ 담보에 가입했다면 사고로 임플란트를 하게 됐을 경우 보험금을 받을 수 있다.
업계 관계자는 “반드시 치과보험이 아니더라도 일반 생명보험, 종신보험, 상해보험 등에서 치조골 이식수술이 보장되는 경우가 있으니 보험사에 문의하는 게 좋다”며 “다만 보험별로 가입 후 일정 시기가 지나야 보장이 가능한 것도 있고, 진단서 등이 필요하니 꼼꼼히 챙겨야 한다”고 조언했다. #”임플란트했는데 수술 보험금 받을 수 있나요?” 서울 평창동에 사는 H씨는 얼마 전 자신이 가입했던 종신보험에서 임플란트 보험금을 받을 수 있다는 얘기를 듣고 보험사에 이같이 문의했다. 보험사에서는 “치조골 이식수술을 했다면 ‘수술’로 간주돼 보험금을 받을 수 있다”는 답을 해줬고, H씨는 보험금을 청구해 100만 원을 받았다.17일 보험업계에 따르면 꼭 치과관련 보험이 아니어도 H씨처럼 건강보험이나 종신보험 등 보장성 보험에 가입하면서 수술 관련 특약에 가입했다면 임플란트 후 보험금을 받을 수 있다. 임플란트를 심을 치조골(잇몸뼈)를 이식하는 수술을 했고, 2006년 4월 이전 판매된 보험으로 치조골 이식 수술에 대한 담보에 가입했었을 경우다.치조골이란 치아의 뿌리가 박힌 뼈를 말한다. 임플란트의 성공여부는 치아를 뽑아낸 자리의 치조골이 얼마나 튼튼하냐에 달려 있는데, 치조골 상태가 좋지 않을 경우 ‘치조골 이식’을 하게 된다.2006년 4월 이전에 생보사들이 판매했던 보험들의 경우, 이런 치조골 이식수술도 보장하는 담보(수술보장특약)가 포함돼 있었다. 수술을 1~3종으로 구분해 종에 따라 50만~200만 원을 지급하던 보험들이다. 치조골 이식은 2종에 해당돼 100만 원(회사별로 다소 상이)의 보험금이 지급된다.보험사 관계자는 “수술에 대한 보장인 만큼 치조골 이식 ‘수술’을 받았을 경우에만 보험금이 지급된다”며 “같은 임플란트 치료를 받았더라도 치조골 성형(치조골의 일부만 보충) 등의 경우에는 보장이 되지 않는다”고 설명했다.다만 치조골 이식수술에 보험금을 지급하는 상품은 현재 판매되지 않고 있다. 2006년 4월 이후 수술보장특약으로 보장받을 수 있는 수술이 1~5종으로 세분화되면서 치조골 이식수술은 대상에서 빠졌다.치조골 이식수술 관련 보험금 지급이 증가하면서 보험사들이 보장을 축소한 것으로 풀이된다. 치조골 성형보다 보험금을 받을 수 있는 이식을 선호하는 경우가 늘어난 때문이다. 이런 점을 악용, 허위로 치조골 이식수술 진단서를 발급해 1억 원의 보험금을 타간 사기범 일당이 적발되기도 했다.이밖에도 종류는 다르지만, 2009년 이전에 손보사에서 ‘상해의료비’ 담보에 가입했다면 사고로 임플란트를 하게 됐을 경우 보험금을 받을 수 있다.업계 관계자는 “반드시 치과보험이 아니더라도 일반 생명보험, 종신보험, 상해보험 등에서 치조골 이식수술이 보장되는 경우가 있으니 보험사에 문의하는 게 좋다”며 “다만 보험별로 가입 후 일정 시기가 지나야 보장이 가능한 것도 있고, 진단서 등이 필요하니 꼼꼼히 챙겨야 한다”고 조언했다.
<저작권자 © ‘돈이 보이는 리얼타임 뉴스’ 머니투데이, 무단전재 및 재배포 금지> 공감 0%
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[보험금지급사례]치조골이식수술(임플란트 시술??)
오늘은 과거에 가입했던 건강보험을 다시 열어보도록 만드는 꿀팁을 하나 알려드릴까 합니다.
오늘 이야기하는 지급 사례는 과거에 판매했던 생명보험사의 보험에서 보장을 해 줬던 것인데 중간에 약관이 변경이 되면서 지금 가입하는 보험들에서는 보장을 받을 수 없는 내용들 입니다.
보장을 받는 내용은 치과에서 “치조골이식수술”이라는 것을 받을 때 보장을 받는 내용입니다.
치조골이식수술이라는 것은 아래 그림처럼 치아를 붙잡고 있는 골조직이라고 보면 됩니다. 그런데 치주염이 심하면 치아 주변의 뼈가 녹기도 하고, 이빨이 빠진지 오래되면 자연스럽게 치조골의 부피가 감소하고 밀도가 줄어들기도 합니다.
그래서 임플란트를 해야 하는 상당한 경우에 “치조골이식수술”을 함께 하는 경우가 많이 있습니다. 그런데 오늘 이야기하는 보험료 지급 사례가 바로 이런 경우 다시 말해서 “치조골이식수술”을 받을 때에 보험금을 받을 수 있는 내용입니다.
여기서 중요한 것은 임플란트를 했을 때 보험금을 받는 것이 아니라 “치조골이식수술”을 받을 때 보험금을 받는다는 것입니다. 다시 말하면 임플란트랑은 전혀 상관없이 어떤 이유에서건 “치조골이식수술”을 받으면 보험금은 지급이 됩니다.
흔한 경우도 아니고 의학적으로 필요한지 저는 모르겠지만, 사랑니를 뽑고 그 자리에 치조골이식수술을 하는 분들을 봤습니다. 이 때에도 “치조골이식수술”을 받았기 때문에 보험금을 받게 됩니다.
< 캡쳐 : 네이버 지식백과 >
오늘 이야기하는 “치조골이실수술”에 대해서 보험금을 지급하는 특약은 생명보험사의 “수술특약” 입니다. 회사마다 이름이 다르기 때문에 콕 찝어서 어디서 나온다라고 말씀을 드리기는 어려우니, 오늘 글을 읽고 각자 자신들이 가입한 보험에서 확인을 하셔야 합니다.
저의 경우에는 예전에 ING생명(지금은 신한라이프)에서 가입한 종신보험에 수술특약이라는 것을 넣었습니다.
2007년 10월에 가입한 종신보험에 특약으로 수술특약을 넣었습니다.
제가 가입한 수술특약은 위의 내용처럼 일반적으로 우리가 하는 여러 수술들을 1종, 2종, 3종 등 총 3가지로 구분을 해서 575,000원, 2,300,000원 그리고 5,750,000원을 지급을 합니다.
예를 들어서 제가 대장내시경을 하다가 용종을 제거하면 575,000원이 나오고, 백내장 수술을 받으면 2종에 해당이 되서 2,300,000원이 나오고, 관상동맥협착증수술(CABG)를 하면 3종에 해당이 되서 5,750,000원이 나옵니다.
이 때 오늘 이야기하는 “치조골이식수술”이 2종에 해당이 됩니다. 따라서 제가 “치조골이식수술”을 받으면 할 때마다 2,300,000원이 나오는 것입니다.
이렇게 가지고 계신 “생명보험”에서 비슷하게 보이는 수술특약이 있다면 반드시 “치조골이식수술”에 대해서 보험금이 나오는지 확인을 하시는 것을 추천드립니다.
왜냐하면 임플란트 수술 자체가 비싼 치료인데 많은 경우에 치조골이식수술을 동반하기 때문 입니다. 만약 옛날에 가입한 보험에서 나도 모르게 이렇게 보험금이 나온다면, 치조골이식수술을 동반한 임플란트 수술을 받을 때 경제적인 도움을 받으실 수 있을 것입니다.
< 치조골이식수술을 보장하는 보험 약관 >
< 치조골이식수술을 보장하지 않는 보험 약관 >
하지만 안타깝게도 모든 수술특약이 다 보장을 해 주지는 않습니다. 2007년에 수술특약에서 치조골이식수술이 보장이 된다는 것을 보험설계사들이 본격적으로 알게 되면서, 치과 보험처럼 많이 판매를 했습니다.
보험료는 매우 쌌고, 많은 수술이 보장이 되면서 치조골이식수술도 보장을 해 주었기 때문에 고객의 입장에서는 매우 저렴한 가격으로 정말 좋은 보험을 가입할 수 있는 기회였습니다.
저도 위에 언급한 보험을 처음에 2만원 정도에 가입했던 기억이 있습니다.
그래서 보험사들이 2008년이 넘어가는 시점에 급하게 약관을 변경을 하기 시작을 했습니다. 그래서 위의 그림을 보면 바뀐 약관에는 정확하게 “치조골 등 치과 처치에 수반하는 것은 제외”라고 명시를 해 두었습니다.
그 이후에 치과보험들이 판매가 되고 있지만 치과 보험은 치과치료만 해 주는 것이고, 위의 보험은 축농증, 백내장, 녹내장, 하지정맥류, 요실금, 맹장 등 다양한 수술을 해 주면서 치조골이식수술도 해 주는 것이라서 차원이 다릅니다.
제가 조사를 한 바로는 위의 그림처럼 해당 날짜에 가입한 수술특약에서만 치조골이식수술을 보장했던 것으로 알고 있습니다.
물론 제가 정확하지 않을 수 있으니 각자 오래된 보험을 가지고 계신다면 꼭 확인을 해 보셧으면 합니다.
다만 2009년 이후 가입한 보험에서는 해당 보장이 이미 사라졌을 확률이 높으니, 2010년 이후에 가입한 보험들이면 번거롭게 따로 알아보실 필요는 없을 듯 합니다.
치과치료는 경제적으로 부담을 큰 경우가 많이 있습니다. 특히 치과 치료의 끝판왕이라고 할 수 있는 임플란트 치료는 부담스러울 수 밖에 없습니다. 그런데 만약 내가 임플란트 치료를 하는 과정에 치조골이식수술이 동반이 되어서, 예전에 가입한 보험에서 50만원이라도 나오면 큰 도움이 될 것입니다.
젊은 시절 아껴서 납입을 완료한 건강보험이 있다면 다시 한번 확인을 해보실 것을 권해드립니다.
마지막으로 보험을 가입한 날짜와 특약에 따라서 보장 내용이 다릅니다. 더 궁금한 사항이 있으면 본인의 보험회사 콜센터로 전화를 하셔서 “치조골이식수술”이 보장이 되는지를 물어보세요. 저에게 댓글 등으로 물어보신다고 해도 저는 알 수가 없습니다. 콜센터에 직접 전화를 해 보시는 것이 최고입니다. ^^
< 같이 읽으면 좋은 글 >
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[신선한 경제] 임플란트만 심고 ‘치조골 수술’로 보험금 청구
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◀ 앵커 ▶
임플란트를 할 때 잇몸 뼈가 부족하면 ‘치조골 이식 수술’을 받는데요.
그런데 이를 이용한 보험사기가 기승을 부리고 있습니다.
생명보험협회와 대한치과의사협회는 전국 치과병원을 대상으로 치조골 보험 사기 등을 막기 위한 계도 홍보 캠페인을 벌이고 있는데요.
임플란트만 심어 놓고 치조골 이식술을 한 것처럼 허위로 수술 보험금을 청구하는 사례가 발생하고 있고요.
치주질환으로 임플란트를 한 뒤에 재해골절로 수술받은 것처럼 꾸미거나, 하루에 받은 치조골 이식을 여러 날에 걸쳐 수술받은 것처럼 해서 보험금을 수차례 청구하는 사례도 있다고 합니다.
이런 보험 사기로 인해 생명보험 3사의 치조골 수술 보험금 지급액은 지난해 약 1천323억 원으로 3년 새 30% 이상 증가했습니다.
보험 사기가 적발되면 가담한 환자도 처벌을 피하기 어려운데요.
사기에 연루된 환자와 치과 병원 관계자는 ‘보험사기방지특별법’에 따라 10년 이하 징역이나 5천만 원 이하의 벌금형에 처할 수 있고요.
의료법상 3년 이하 징역이나 3천만 원 이하의 벌금형을 받을 수 있다고 합니다.
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[치과보험] 치조골이식이 동반되는 치료에 대한 적용 제대로 알아보기
대한치과건강보험협회
김자영 공인강사
치조골이식술(Bone Graft)은 임플란트 수술 시 동반되는 경우를 흔히 볼 수 있습니다. 급여 임플란트 또한 치조골이식술은 비급여항목으로 명시되어 있으며, 많은 분들이 치조골이식술 자체를 건강보험 적용이 불가한 것으로 알고 있는 경우도 꽤 많습니다.
이렇듯 치조골이식술은 대개 비급여에 해당되는 경우가 대다수일 테지만 건강보험 적용도 가능하다는 사실 알고 계셨나요?
이번호에서는 Q&A를 통해 급여 적용 가능한 치조골이식술에 대해 사례를 들어 알아보도록 하겠습니다.
※ 치조골결손부 골이식술이란?
– 치주질환으로 파괴된 골조직의 재생을 목적으로 자가골이나 동종골 또는 합성골 등을 이용하여 골조직의 재생을 도모하는 술식
차-107 분 류 비 용 U1071 가. 동종골, 이종골, 합성골이식의 경우 102,370원 U1072 나. 자가골이식의 경우 [채취료 포함] 112,310원
Q1. 치주염이 진행된 환자 치은박리하여 치은박리소파술(Flap operation)을 진행하면서 치조골이식을 병행했어요. 보험적용이 가능한가요?
A1. 네 가능합니다. 치조골이식술은 단독으로 진행되는 경우도 있지만 이처럼 치은박리소파술이나 조직유도재생술과 같은 치주수술과 함께 진행되는 경우도 많습니다. 단, 치주치료는 동일부위에 치주치료가 병행될 경우 상위진료(주된 처치) 한 가지만 인정하고 있으므로, 치조골이식술만 청구할 수 있다는 것을 명심해야합니다.
치조골 이식술은 골 이식 방법에 따라 (가) 동종골, 이종골, 합성골, (나) 자가골이식으로 분류하여 청구합니다. (가)에 해당될 경우 사용된 골 이식재가 심평원에 등재되어있는 재료라면, 사전에 치료재료대 신고하시면 재료대 또한 보험청구가 가능합니다.
(나)자가골이식의 경우 골 채취료는 포함이며, 주의하셔야 하는 부분은 동일 절개선하에서 자가골을 채취하여 이식한 경우 난이도 등을 고려하여 ‘(가) 동종골, 이종골, 합성골 이식술의 경우‘로 인정하고 있다는 것입니다. 상황에 맞게 청구하여 주시기 바랍니다.
예시1. 이해를 돕기 위한 진료 기록 & 하나로 프로그램 청구 화면 (치과의원의 경우)
Q2. 임플란트주위염으로 치조골이식술을 실시하는 경우에도 보험청구가 가능한가요?
A2. 네 가능합니다. 임플란트도 임플란트주위염 등으로 치조골이식이 필요할 경우 산정할 수 있습니다. 단, 임플란트 수술이 진행 중인 경우에 치조골이식술이 병행할 경우 청구 불가 하다는 것을 명심해야 합니다.
또한, 조직유도재생술(Guided Tissue Regeneration)과 동시 진행하는 경우 상위진료인 조직유도재생술만 청구 가능하며, 치조골이식술은 따로 청구할 수 없습니다.
※ 조직유도재생술이란?
– 치주질환으로 파괴된 치주조직의 재생을 목적으로 조직유도재생막(membrane)을 이용하여 재생에 방해되는 세포를 차단함으로써 치주조직의 신부착 및 재생을 도모하는 술식
차-108 분 류 비 용 U1081 가. 골이식을 동반하지 아니한 경우 108,590원 U1082 나. 골이식을 동반한 경우 (1) 동종골, 이종골, 합성골 이식의 경우 118,670원 U1083 (2) 자가골이식의 경우 [채취료 포함] 127,800원
조직유도재생술과 치조골이식술을 병행한 경우 조직유도재생술 나.(1) 또는 나.(2)로 청구할 수 있습니다.
예시2. 이해를 돕기 위한 진료 기록 & 하나로 프로그램 청구 화면 (치과의원의 경우)
오스템(하나로프로그램)
치주치료는 상위진료 한 가지만 청구하지만 그에 사용된 재료(골이식재, 조직유도재생막, 봉합사 등) 치료재료구입 신고 된 경우 모두 청구 가능하며, 후 처치는 치주치료 후 처치(복잡)으로 청구 할 수 있습니다.
또한 조직유도재생술 시행 시 사용된 조직유도재생막이 비 흡수성일 경우 조직재생의 정도에 따라 4~6주 후에 제거해주어야 하는데, 이때 후 처치로 청구하는 것이 아닌 조직유도재생막 제거술로 따로 청구 가능하며, 사용된 봉합사 등도 별도 청구 가능합니다.
이번 호에서는 치조골이식술과 관련된 보험청구가 가능한 부분에 대해 사례를 들어 알아보았습니다.
치주치료 특성상 단독으로 들어가는 경우보다 동일부위 동시 시행되는 경우들이 자주 있기에 각 항목들을 확인하고 올바르게 청구할 수 있도록 노력해야 할 것입니다.
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치조골 보험사기 유혹에 흔들리지 마세요!
[치과신문_최학주 기자 [email protected]] 대한치과의사협회(회장 박태근·이하 치협)와 생명보험협회(회장 정희수·이하 생보협회)가 전국 치과병의원 약 1만3,000개소를 대상으로 공정한 의료시장 질서 정립을 위한 계도 홍보 캠페인을 실시한다.치협과 생보협회가 진행하고 경철청과 건강보험공단이 후원하는 이번 캠페인은 ‘치조골 보험사기 유혹에 흔들리지 마세요!’라는 유의사항 안내로, 치협 계도 공문과 생보협회가 제작한 데스크용 유인안내 포스터가 전국 치과병의원에 배포되는 방식이다.
보험업계에 따르면 최근 일부 치과병의원의 임플란트 식립 관련 치조골 이식술 허위청구 및 브로커를 통한 환자소개·유인알선 행위 등의 보험사기가 발생하고 있다. 치조골 이식술은 생명보험 표준약관의 수술분류표상 제2종 수술인 골이식술에 해당돼 수술보험금으로 약 200만원을 지급하고 있지만, 회당 수술보험금이 지급되는 약관을 악용해 한날 한번에 시행한 인접 부위 치아 수술을 여러 날에 걸쳐 수술한 것처럼 허위진단서를 발급해 보험금을 수차례 청구하는 사례가 증가하고 있다는 것.
생명보험사의 치조골 수술로 인한 보험금 지급금액은 매년 증가추세로, 치과병의원을 대상으로 한 수사기관의 수사건수도 늘고 있다고 보험업계 관계자는 전했다.
특히, 일부 환자들도 가입한 보험을 이용해 더 많은 보험금을 받기 위해 치조골 이식술의 허위수술, 수술 일자를 나는 진단서 발행, 치주질환으로 임플란트 시술 후 재해골절 요청 등 보험사기 사례도 빈번해 치과병의원의 각별한 주의도 필요하다.
이 외에도 일부 치과병의원에서는 임플란트가 필요한 환자 상담이나 치료과정에서 기존에 가입한 치아보험을 이용해 치료비용 부담을 줄일 수 있다며 환자를 유치하거나, 보험모집인 등의 브로커를 통한 환자소개 및 유인행위로 문제를 일으키고 있는 것으로 알려졌다.
이같은 불법행위를 저지른 환자나 치과병의원 관계자에는 보험사기방지특별법 상 10년 이하 징역 또는 5,000만원 이하 벌금, 의료법상 3년 이하 징역 또는 3,000만원 이하 벌금에 처해질 수 있다.
한편, 치협에서는 일부 치과병의원의 환자 유인알선 등 부당한 행위를 근절하기 위해 수년 전부터 ‘우리동네 좋은치과 캠페인’ 등 자정노력을 아끼지 않고 있으며, 2017년부터 생보협회와 공동 계도캠페인을 진행 중이다. 치협 관계자는 “환자, 설계사 등 브로커의 허위·과잉청구 및 페이백, 수수료와 같은 리베이트 등 부당한 요구가 있을 경우 단호히 거부해 치과병의원에 피해가 가지 않도록 각별히 주의하길 바란다”고 말했다.
[SIU 보험조사파일] 종신보험으로 공짜 임플란트?…”사기범 전락”
[※ 편집자 주 = 올해 상반기 보험사기로 적발된 인원은 4만7천여명, 적발 금액은 4천526억원입니다. 전체 보험사기는 이보다 몇 배 규모로 각 가정이 매년 수십만원씩 보험료를 추가로 부담하는 실정입니다. 주요 보험사는 갈수록 용의주도해지는 보험사기에 대응하고자 보험사기특별조사팀(SIU)을 운영하고 있습니다. ‘SIU 보험조사 파일’ 시리즈는 SIU가 현장에서 파헤친 주목할 만한 사건을 소개합니다.]임플란트 [게티이미지뱅크 제공]
(서울=연합뉴스) 하채림 기자 = 종신보험 가입자 ㅈ씨는 2016년 11월 말 경기도 K치과에서 치아 10개에 대해 임플란트 시술을 받는 과정에서 치조골(치아를 지지하는 뼈) 이식술도 함께 받았다. 그 다음달 중순에도 같은 치과에서 다른 치아 8개에 대해 같은 시술을 받았다.
치조골 이식술은 임플란트가 단단하게 자리를 잡을 수 있도록 환자의 손상된 치조골 공간에 치조골 이식재료를 채우는 시술을 가리킨다.
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K치과는 총 이틀간 치조골 이식술을 시행했는데도 ㅈ씨와 합의에 따라 하루에 치아 1개씩 12차례 시술을 받은 것처럼 허위로 진료기록부를 작성하고 허위 진단서를 ㅈ씨에게 발급했다.
ㅈ씨가 진료일을 쪼개는 허위 진단서를 요구한 까닭은 종신보험 수술특약의 ‘골이식술’ 보험금을 최대한 많이 받아내기 위한 것이었다. ㅈ씨가 가입한 수술특약은 골이식 시술 1회(방문)당 정해진 보험금을 지급하는 특약상품으로, 시술 횟수에 비례해 가입자(수익자)가 더 많은 보험금을 탈 수 있기 때문이다.
ㅈ씨는 12차례 시술을 받은 양 허위 진단서를 보험사에 제출하고 종신보험 수술특약 보험금을 청구해 2천760만원을 수령했다. 보험사를 속여 보험금을 2천만원 넘게 더 받아낸 것이다.
ㅈ씨뿐만 아니라 비슷한 생명보험 특약상품에 가입한 임플란트 환자들도 K치과에서 같은 수법으로 약관에 정해진 것보다 더 많은 보험금을 타냈다.
K치과와 환자들의 ‘사기’는 보험사 제보를 받은 경찰 수사에 덜미를 잡혔다.
K치과와 짜고 보험사기를 저지른 것으로 수사 결과 확인된 환자는 2014년 5월부터 2018년 8월까지 36명, 사기 금액은 약 7천500만원이다.
지난해 8월 수원지방법원은 K치과 원장에게 의료법위반, 허위진단서 작성, 사기방조 등 혐의에 유죄 판결하고 벌금 1천500만원을 선고했다. 환자 ㅈ씨에게도 사기 혐의 유죄로 벌금 400만원이 선고됐다.
K치과 원장은 환자의 허위 진단서 발급 요청을 거절하기 어렵고 진료비 외에 자신에게 추가 경제적 이익이 없다고 강조했지만 재판부는 장기간 사기를 방조한 K치과 원장의 죄가 가볍지 않다고 판단했다.
환자 ㅈ씨는 사기죄 벌금뿐만 아니라 허위 청구로 받아낸 보험금도 반납했다.
[그래픽] 보험사기 적발 추이 (서울=연합뉴스) 김영은 기자 = 금융감독원은 올해 상반기 보험사기 적발금액이 4천526억원으로 지난해 같은 기간에 비해 9.5% 늘었다고 22일 밝혔다. 적발된 인원도 4만7천417명으로 작년 동기 대비 10% 많았다. 모두 사상 최대 기록이다.페이스북 tuney.kr/LeYN1 트위터 @yonhap_graphics
◇ “일부 수술특약 가입자, 보험금 많이 타내려 치과의사와 진료일 쪼개기 공모”
치조골 이식술 진료일 쪼개기는 보험사기에 해당한다는 사실이 꽤 알려졌는데도 여전히 근절되지 않고 있다. 올해도 같은 보험사기가 전국적으로 여러 건 적발됐다.
치과 간호사 경력의 보험업계 전문가 A씨는 26일 연합뉴스와 통화에서 “치조골 보험사기는 치아 임플란트에 건강보험이 본격적으로 적용되며 시술 수요가 급증한 4∼5년 전부터 부쩍 늘었다”고 설명했다.
원래 생명보험 수술특약의 골이식술 보험금은 치아 임플란트가 아니라 주로 정형외과 수술을 염두에 둔 보장 항목이다. 한번 수술을 할 때 정해진 보험금을 주는 형식이다. 보험금 지급 기준이 치아 수가 아닌 시술 횟수인 것도 그 때문이다. 그러나 약관에 치과치료가 제외된다는 명시적인 내용이 없어 치조골 이식술에도 보험금이 지급된다. 단, 2006년 4월 이후 약관에는 치조골 이식이 제외된다는 내용이 추가됐다.
실제 치조골 이식술은 특별한 사유가 있지 않다면 잇몸이 약해진 부위의 인접 치아 여러 개를 한꺼번에 시술하는 것이 일반적이다. 허위 청구 내용처럼 인접 치아 여러 개를 1∼2주 간격으로 한개씩 따로 치료하면 치료효과도 좋지 않고 환자의 불편도 심해진다.
하지만 2006년 3월 이전 수술특약 가입자 가운데 일부는 골이식 보험금 수령을 최대한 늘리려고 진료일 쪼개기를 원하고, 일부 치과는 이에 부응해 허위 진단서를 발급해주는 행태가 근절되지 않고 있다.
극히 일부이긴 하나 수술특약이 있으면 본인 부담금 없이 ‘공짜’ 수준으로 임플란트 시술을 받을 수 있다고 ‘안내’하는 치과도 있는 것으로 알려졌다.
보험금을 수령하려고 불필요한 치조골 이식이 늘어날 수 있다는 우려도 제기된다.
치조골을 이식하면 임플란트 시술 기간이 단축된다는 장점이 있지만 치조골 이식재가 인체조직(시신), 동물(소, 돼지) 뼈, 자기 뼈, 합성 뼈 등에서 유래하므로 감염 가능성 등 이식재료에 따른 다양한 단점이 존재한다.
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임플란트 해놓고 이식수술로 보험금 청구하면 처벌
임플란트 시술을 받은 A씨는 치위생사로부터 솔깃한 얘기를 들었다. 임플란트는 보험적용이 안 되는 거로 알고 있었는데, 치위생사는 수술보험금을 받을 수 있는 길이 있다고 자신했다. 치조골(齒槽骨) 이식술을 받았다고 꾸미면 된다는 것이다. 치조골 이식술은 임플란트 시술시 치아를 둘러싼 뼈인 치조골이 부족한 경우 임플란트를 충분히 감싸주고 단단하게 고정하기 위해 뼈를 이식하는 수술이다.
금감원, 임플란트 보험사기 주의보
치위생사는 진단서를 작성한 뒤 담당 의사 직인을 몰래 날인했다. A씨는 위조된 진단서로 치조골 이식술에 대한 수술보험금 600만원을 타냈다. 결국, A씨는 사기죄 및 위조사문서 행사죄로 벌금 500만원을 선고받았다.
이처럼 고가의 시술 비용을 아끼려고 주변의 허위 정보와 유혹에 넘어가 임플란트 보험금을 받았다가 허위 청구로 적발돼 보험사기에 연루되는 일이 심심치 않게 벌어지고 있다. 금융감독원은 24일 일반 소비자들이 의도치 않게 공범이 되는 일이 없도록 임플란트 시술 관련 보험사기로 처벌받은 사례를 안내했다.
가장 빈번한 유형이 A씨처럼 치조골 이식술 없이 임플란트만 심었는데도 치조골 이식술을 받았다고 거짓말하는 경우다. 또, 임플란트 비용을 충당하고자 골절보험금을 허위청구한 사례도 있었다. 상하·악 골절이나 치관·치근 파절 등 재해 골절을 보장하는 보험에 가입한 환자가 치주질환으로 임플란트를 시술받고도 재해 골절로 허위 진단을 받은 뒤 보험금을 청구하는 것도 사기에 해당한다.
하루에 시술받은 치조골 이식술을 여러 날짜로 나눠 수술보험금을 더 받아내도 보험사기로 처벌받을 수 있다. 보험 가입 전에 이를 뺐는데도 보험 가입 후 임플란트 시술을 하면서 이를 뺐다고 꾸미는 것 역시 역시 보험사기로 분류된다.
2016년 9월 보험사기방지 특별법이 시행된 이후 보험사기에 대한 처벌이 강화됐다. 10년 이하 징역 또는 5000만 원 이하의 벌금을 물린다. 이미 받은 보험금은 반환해야 하고, 해당 보험 계약도 해지되며, ‘금융질서문란자’로 등록돼 정상적인 금융생활이 어려워질 수 있다.
고란 기자 [email protected]
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