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성인간호학실습 뇌경색 케이스스터디 간호진단5개 간호과정3개: CASE ST UDY [Cerebral Infraction] 뇌경색 과 목 성인간호학실습 담당교수 교수님 제 출 일 학 과 간 …
Source: www.happycampus.com
Date Published: 6/3/2021
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뇌경색 환자에 대한 간호사례 연구
1) 미세색전증(microembolism)은 완화시키나 죽상경화증 과정은 계속 진전되므로 침. 범된 혈관에 폐색이 초래되기도 한다. 2) 고혈압이나 혈액 질환시는 금기해야 한다. 3 …
Source: nursing.dst.ac.kr
Date Published: 5/5/2021
View: 921
뇌경색 간호진단 – 간호사의 일급비밀
뇌경색 간호진단 · 1. 출혈위험성 · 2. 낙상위험성 · 3. 자가간호결핍 · 4. 언어적 의사소통장애 · 5. 신체상장애 · 6. 지식부족 · 7. 보호자 역할 부담감.
Source: nursern.tistory.com
Date Published: 8/28/2022
View: 7609
뇌졸중 환자 간호사정 및 간호진단 (재활원 케이스스터디)
뇌졸중 환자 간호 케이스스터디 학생 때 재활원 실습을 하면서 한 뇌졸중 환자 간호사정 및 간호진단입니다. 참고용으로 보시기 바라며 환자마다 간호 …
Source: songnurse.tistory.com
Date Published: 1/23/2022
View: 2198
뇌경색 Cerebral infarction 간호진단 간호과정 A+
뇌경색 (Cerebral infarction) 간호진단 간호과정 A+에 대한 자료입니다. 목차; 1. 간호사정 1) 주관적 자료 2) 객관적 자료 2. 간호진단 3.
Source: www.happyhaksul.com
Date Published: 8/21/2021
View: 1668
뇌졸중 환자의 간호성과지표 (Nursing Outcome Indicators) 개발
vii. Page 11. 변비, 설사, 실금, 흡인 위험성, 신체손상 위험성, 자가간호 결핍, 지식 부족 등 12. 개가 선정되었다. 2. 12개의 간호진단에 따라 29개의 간호중재별 간호 …
Source: ir.ymlib.yonsei.ac.kr
Date Published: 10/8/2021
View: 9283
뇌졸중 간호과정|간호학과|케이스스터디
Ⅰ.질병 보고서(Care study) Ⅰ. 뇌졸중이란? 뇌졸중은 뇌혈관이 막히거나 (뇌경색) 또는 뇌혈관이 터져(뇌출혈) 뇌손상을 일으킴으로써 의식을 잃 …
Source: cupang2.tistory.com
Date Published: 5/6/2021
View: 8780
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주제에 대한 기사 평가 뇌경색 간호 진단
- Author: 임블리펭블리
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- Date Published: 2020. 4. 26.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=Oig4BfhMWM4
뇌경색 간호진단
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뇌경색(Cerebral infarction)은 뇌혈관 일부가 혈전 등으로 막혀 그 부위의 조직이 손상되면서 여러 가지 신경학적 장애가 나타나는 질환입니다.
신체는 반대쪽 두뇌의 영향을 받으므로 오른쪽 혈관이 막힌 경우 왼쪽 편마비, 왼쪽 혈관이 막힌 경우 오른쪽 편마비, 운동기능의 장애가 나타나는 것이 특징적인 증상이에요.
그 외에도 두통, 오심, 구토, 시각장애, 감각 지각 저하, 연하곤란, 의식변화, 배뇨장애, 언어장애 등… 그 정도와 상태, 질환의 경과에 따라 대상자는 여러 가지 증상들을 경험하게 됩니다.
또한 뇌경색은 대개 재활 과정을 거치며 장기적으로 이어질 수 있는 질환이므로 많은 경우에 우울, 불안, 무력감 등 심리적 상태에도 영향을 주고 삶의 질을 떨어뜨리는 질환이에요.
이렇듯 뇌경색은 신체 전반에 걸쳐 영향을 주고 장기적인 재활이 요구되기 때문에 급성기, 재활기를 거치며 대상자 상태에 따라 여러 간호진단을 내릴 수 있고 다방면에서 전인적인 간호가 필요합니다.
그렇다면 뇌경색 대상자에게 내릴 수 있는 알맞은 간호진단은 어떤 것들이 있을까요?
간호진단은 마음대로 정하는 것이 아니라 신뢰할 수 있고 많이 쓰이고 있는 북미 간호진단인 ‘NANDA 간호진단’ 목록 중에서 골라 내려보겠습니다.
(※NANDA=North American Nursing Diagnosis Association)
1. 출혈위험성
일단 뇌경색의 급성기에 혈전용해제를 투여하여 혈전을 제거하는 치료를 합니다. 경우에 따라 헤파린 요법을 시행하기도 하고요. 그러고 나서, 대상자는 재발을 방지하기 위해 와파린이나 아스피린, 플라빅스 등과 같은 항응고제를 꾸준히 복용하게 됩니다.
이러한 약물 치료의 부작용으로 출혈 위험이 증가하기 때문에 ‘출혈 위험성’ 간호진단을 내릴 수 있습니다.
이 경우 간호진단은 경우에 따라 ‘혈전용해제 투여와 관련된 출혈위험성’ , ‘항응고제 복용과 관련된 출혈위험성’ 등으로 내릴 수 있겠네요!
2. 낙상위험성
편마비, 운동기능장애가 특징적인 증상이므로 보행이 부적절해지고 균형을 잡기가 어려워지므로 ‘낙상위험성’은 대부분의 뇌경색 대상자에게 내려집니다.
만약 뇌경색이 심해 움직임이 거의 없는 와상상태나 무의식 상태라면 ‘낙상위험성’ 간호진단을 내리기는 조금 어렵습니다.
그렇지만 대개 지남력 상실, 혼돈이 있거나 운동장애가 있는 뇌경색 대상자는 침상에서도 낙상하기 쉽고 특히 재활운동을 시작하며 거동하는 시기에 낙상 위험이 매우 높아 반드시 주의해야 하는 부분이에요.
간호진단의 관련 요인은 상태에 따라 달라질 수 있습니다.
만약 급성기에 의식 수준이 변화하고 지남력 상실, 혼돈 증상이 있어 침상에서 낙상할 위험이 높은 상태라면 ‘의식수준저하와 관련된 낙상위험성’ 이나 편마비와 운동기능변화로 인한 것이라면 ‘편마비와 관련된 낙상위험성’ 등으로 내릴 수 있겠습니다.
3. 자가간호결핍
뇌경색 대상자는 편마비로 인해 식사, 샤워, 배설, 이동 등 자가간호에 어려움을 겪게 됩니다.
뇌경색의 심각도와 대상자 상태에 따라 도움이 필요한 정도의 차이는 있지만 적든 많은 일상생활의 도움이 필요하게 됩니다.
예를 들어 편마비가 있어 식사 준비를 하기 어렵고 배식 등의 도움을 받거나, 젓가락 사용 등이 어려워 식사 보조가 필요하다면 ‘식사’ 부분의 자가간호결핍이 되겠죠?
화장실로 이동이 어렵거나 실금 증상이 있다면 ‘배설’ 부분, 휠체어를 사용하고 보행 시 보조가 필요하다면 ‘이동’ 부분의 자가간호결핍이 있다고 할 수 있습니다.
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4. 언어적 의사소통장애
구음장애는 뇌경색에서 흔히 볼 수 있는 증상입니다. 발음이 잘 되지 않아 의사소통의 어려움이 생긴다면 여러 대처 전략을 세우고 발음을 교정하는 재활 훈련이 필요할 수 있는데, 이 경우 언어적 의사소통장애 간호진단을 내릴 수 있습니다.
5. 신체상장애
대상자는 운동기능의 장애가 있으며 이로 인해 걸음걸이가 부자연스럽고 외관상 모습이 변한 것에 대해 부정적 심리를 경험할 수 있습니다. 당연히 잘 활동하다가 갑작스럽게 팔다리의 움직임이 부자연스러워지고, 독립적인 생활을 하다 의존적이 된 상태에서 마음이 힘들 수밖에 없겠죠? 대상자는 그런 본인의 모습을 부끄럽게 여기기도 하고, 사회적으로 위축되고, 우울감과 무력감을 경험할 수 있는데 이런 경우 ‘신체상장애’ 간호진단을 내릴 수 있습니다.
이런 경우 간호중재는 주로 대상자의 기능장애 회복을 위해 재활 훈련을 시행하고, 대상자가 감정을 표현하며 정서적 지지를 받을 수 있도록 하는 것에 초점을 맞출 수 있을 것입니다. 뇌경색의 치료 과정에서 대상자의 의지는 매우 중요하므로 이러한 심리 정서적 간호도 간과해서는 안 되는 부분입니다.
6. 지식부족
모든 질환이 마찬가지겠지만 뇌경색을 처음 진단받은 상황에서 대부분 대상자와 보호자는 현재 상태, 치료 상황, 약물 복용, 재활에 대한 많은 정보를 모르고 있을 가능성이 높아요. 이런 경우 ‘지식부족’ 간호진단을 내릴 수 있고 교육 등 적절한 중재가 필요합니다.
뇌경색 치료는 꾸준히 장기적으로 받아야 하므로 대상자와 보호자 교육을 통해 이러한 부분을 잘 숙지할 수 있도록 해서, 대상자가 올바른 치료를 받을 수 있도록 도와야 합니다.
7. 보호자 역할 부담감
뇌경색이 심하지 않고 빠른 시간 내에 적절히 치료를 받은 경우 후유증이 거의 남지 않아 원래의 일상생활로 복귀하는 경우도 있습니다. 그렇지만 많은 뇌경색 사례에서 편마비, 인지능력 저하 등 장기적인 후유증으로 인해 재활 기간이 길어져 지속적인 돌봄이 필요한 경우가 있어요.
이렇게 장기적인 요양이 필요할 경우 보호자가 본인의 일상생활에 지장을 겪고 신체적, 심리적, 경제적으로 부담을 갖게 되는데 그 경우 내릴 수 있는 간호진단입니다.
대상자가 초점이 아니라 돌봄을 제공하는 보호자를 중심으로 한 간호진단이고 출혈위험성, 낙상위험성, 자가간호결핍 등과 달리 간과하기 쉽고 비교적 흔하지는 않은 간호진단이지만, ‘보호자역할부담감’은 은근 중요한 간호진단이라는 것!
급성기보다는 재활 기간에서 간병이 길어지며 나타나는 간호문제라는 점! 꼭 유념해주세요 ^ ^
지금까지 뇌경색 질환의 특성에 맞게 예상할 수 있는 간호진단을 7개 정도 내려보았어요!
사실 같은 뇌경색 대상자라 해도 혈관이 막힌 부위와 정도에 따라서 그 심각도의 정도와 상태, 증상은 다를 수 있습니다.
또한 간호진단은 대상자 상태와 우선순위 등을 고려하여 적절히 내려야 하기 때문에, 어떤 케이스에서는 앞에서 말씀드린 간호진단이 맞지 않을 수도 있고, 이러한 간호진단 외에 다른 간호진단도 내릴 수 있다는 점 꼬옥 참고해주세요! ^ ^
부디 저의 글이 도움이 되기를 바랍니다.
항상 건강하세요! ^ ^
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뇌졸중 환자 간호사정 및 간호진단 (재활원 케이스스터디)
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뇌졸중 환자 간호 케이스스터디
학생 때 재활원 실습을 하면서 한 뇌졸중 환자 간호사정 및 간호진단입니다. 참고용으로 보시기 바라며 환자마다 간호사정에 따라 간호진단은 달라질 수 있음을 미리 알려드립니다.
간호사정
1. 간호사정
(1) 개인
<1> 간호력
① 일반정보(General Information)
환자이름: ***
나 이: 6*세
성 별: 남
직 업: 회사원
병 동: 신관*층
병 실: **호
입원날짜: 20**/10/15 도착날짜: 20**/11/16
면담날짜: 20**/11/17
입원경로: 휠체어
정보제공자 : 배우자
종 교 : 무교
교육정도: 고졸
주 호 소 : Lt hemiplegia, 야간 shoulder/hand pain
과거병력 : HTN (10년전)
복용약물：약명: 없음 용량/빈도: 없음 마지막 복용한 양: 없음
약물에 대한 지식/이행정도: 해당사항 없음
알러지유무 : 해당사항 없음
출혈 경향 혹은 욕창부위 유무 : 없음
건강과 관련된 정보
수면습관: 규칙적으로 자고 일어나는 시간이 정해져 있음 약물복용: 없음
수면시간 : 주로 하루에 8시간 정도 잠
신체준비 : 환의를 입고 커튼을 치고 이불을 덮고 잠
개인위생 위생상태: 청결함
면담시 관찰사항: 환자의 의식이 명료하고, 묻는 말에 대답을 잘해줌.
② 간호 사정 도구(Nursing Assessment Tools)
의사소통: 메시지 전달과 관련된 양상
국문해독능력 읽기: 평범함,
쓰기: 평범함,
이해하기: 말을 듣고 행동을 하긴 함.
외국어 사용 능력: 해당 없음
기관절개 언어손상: 두가지 해당 사항 없음
대체의사소통양식 : 해당 사항 없음
발성치료에의 의뢰 : 아니오.
가치: 상대적 가치 부여와 관련된 양상
종교 : 무교
중요하게 여기는 종교의식: 없음
문화적 배경 : 없음
문화적 행태(관습) : 해당사항 없음
종교인과의 상담: 아니오
관계형성: 유대관계를 맺는 양상
역할(가족상황에 대한 가계도)
결혼상태: 기혼
보호자(영향력 있는 타인)의 나이 및 건강 상태: 돌아가심, 과거력으로 뇌경색있음
자녀 수 자녀의 나이: 아들 2명 (큰아들 : 2*, 작은아들: 2*)
가정에서의 역할: 가장
수입원/경제수준 : 자식들, 형편이 부유하진 않음
직업: 사업(병가 중)
직업 만족도 및 직업에 대한 관심도 : 발병 전 환자는 직업에 대한 자부심이 있었다고 함.
성관계(만족/불만족): 해당사항 없음
성관계에 영향하는 신체적 질병/불편감 : 해당 없음
성생활 습관: 해당 없음
성적관심이나 문제점: 해당 없음
사회화
타인과의 관계: 발병 전에는 환자는 사람들과의 관계가 원활하고 사교적이었음.
부모의 진술 : 해당사항 없음
중요한 타인들(보호자)의 진술 : 발병 전에는 주변인들에게 인기가 많았다고 함
의료진의 대인관계 양상관찰 : 치료를 받는 경우, 항상 웃으시면서 치료를 받고 잘 따름
언어적으로 표현된 문제들 : 해당 사항 없음
고립감에 대한 감정의 언어적 표현 : 해당 없음
인간관계특성에 영향하는 것들: 해당 없음
지식: 정보와 관련된 의미를 포함시키는 양상
현재의 건강문제: Lt, hemiplesia d/t postoperative Rt. MCA & ACA territory infarction
현재 복용하고 있는 약물 : 리피논 정, 아크로펜 정, 암피베실 정, 명인 트라조돈 캡슐 등
과거 질병력/ 입원력 / 수술력 : 없음
다음 내용에 대한 과거력 : 환자 가족 구성원
빈혈/혈액질환: 없음
암 : 없음
당뇨 : 없음
심장질환: 없음
고혈압 : 10년전 고혈압 판정, 지금은 상태가 많이 호전됨.
말초혈관 질환: 없음
신장질환: 없음
뇌졸중: 현재 있음
결핵: 없음
알콜중독/약물중독: 없음
흡연: 없음
기타: 구음장애
수술/ 임상검사 / 질환에 대한 지각 및 지식정도
치료에 대한 기대 : 대상자가 재활을 해서 얼른 집에서 통원치료를 바램.
치료에 대한 잘못된 인식: 없음
알고자 하는 열의: 알고자하는 열의를 행동으로 표현하심, 무엇이든 먼저하려하지만 안 될 경우, 좌절을 느낌.
관심있는 정보요청: 대상는 호기심이 많고 뭐든지 더 알고 싶어 하는 열의가 있음.
교육수준: 고졸
학습의 장애요인: 특이사항 없음..
지남력
의식수준: ALERT
지남력 : 정상
적절한 행동 및 의사소통 :이해하고 질문에 대답을 잘함.
기억력
적절한 기억력 보유 : 예 최근기억: 강함 과거기억: 강함
감정: 정보의 주관적 인지와 관련된 양상
안위
통증 / 불편감 : 통증을 느끼는 부위가 있음
통증개시 기간: 야간, 최근 1개월간 심해짐
통증부위: 왼쪽 어깨 부위 탈구.
강도 방사여부: 없음
관련 요인: 환측을 사용하지 않아서 발생
악화 요인: 건측에 심각한 무리가 생겨서 발생함
완화 요인: 물리치료와 열 치료를 받고 나아지고 있다고 함.
정서적 통합성/ 상태
최근의 스트레스성 생활사건: 매일 같은 생활이 반복되어 지루하다고함.
관련된 감정의 표현과 근거: 병원 생활이 지루하고 힘들다고함.
신체적 발현: 스트레스를 받으면 더 재활에 집중하시는 경향이 있음
운동: 활동과 관련된 양상
활동 신체적 장애의 과거력: 없음
보장구의 사용(지팡이, 워커, 의수, 의족): 지팡이와 휠체어 사용
일상생활수행정도의 제한 : 약간의 보조가 있으면 거의 다 가능
피로감에 대한 언어적 표현: 없음
운동습관: 환측을 자극하는 물리치료 훈련을 함, 주말에 한 시간씩 걷기
물리치료 의뢰 : 예 , 의뢰일 : 2016년 10월 20일
휴식
수면환경 : 수면시간: 8시간 휴식 후 기분 : 예
적정수면 온도: 28~29도 정도의 병동 온도
적절한 수면자세: 앙와위로 환측의 외전을 방지함.
낮잠: 그날 몸 상태에 따라 달라짐
기타
오락
여가활동: 발병 전에는 등산을 자주 치셨지만, 발병 후 여가 활동은 없음
사회활동: 발병 후 치료에 전념하심
환경
주거환경 관리: 15평
집의 구조(계단/욕실): 일반 주택(3층)
안전도: 중간 정도의 안전도를 가짐.
가정생활에서의 책임: 넘어지지 않게 잘 주의 해야함
사회복지 서비스에의 의뢰 : 예 의뢰일 2016년 11월 5일
– 환자는 복직 생각하고 있어 운전, 스마트 홈 체험 등 적극 희망
건강유지
건강보험: 3대보험 있음
정기적인 건강검진: 하지 않음
자가간호
ADL의 수행능력 : 부분 의존적
자가간호 결핍 : 목욕이나 화장실들 약간의 도움 필요
퇴원계획 요구: 20**년 12월 더 빠른 재활을 위해 다른 재활병원 알아봄
퇴원 후 가까운 재활병원 입원 및 운전가능하면 주간병동 신청
지각: 정보 수용과 관련된 양상
자아개념
외관: 다치기 전에는 날라 다녔다고함.
자신에 대한 묘사: 지금은 만족스럽지 않고, 얼른 가장 역할을 할 것이라고 함.
질병 / 수술 등의 영향 : 느린 회복을 답답해하면서 열심히 재활을 함.
의미감
절망감의 언어적 표현: 특이사항 없음.
조절능력 상실에 대한 지각과 언어적 표현: 특이사항 없음
비언어적인 표현들: 특이사항 없음.
감각/지각
시각장애 안경사용: 없음
청각장애 보청기사용: 돌발성 난청이 있었으나 지금은 문제없음.
운동감각장애: 없음
반사반응: 해당 없음
교환: 상호작용과 관련된 양상
순환
뇌 – 특이사항없음.
신경학적 변화 / 증상
동공; 좌 2 3 4 5 6mm 우 2 3 4 5 6mm
반응 정상 느림 무반응
언어적 반응
운동반응
심장
심박동기(회사명, 빈도, 모드)
심박동 리듬
심음 / 심박동 잡음
혈압 : 135/75mmHg, 앙와위
맥박: 88회
피부온도: 36.5 피부색: 정상의 피부색
모세혈관의 재충혈: 없음 곤봉모양의 말단: 없음
부종: 없음
신체적 통합성
조직 통합성 / 변화부위
찰과상 타박상: 없음
화상: 없음
열상: 없음
병변 점상출혈: 없음
욕창: 없음
두드러기(발진): 없음
장루: 없음
외과적 절개: 없음
외과적 드레싱: 없음
피부 탄력성: 탄력성 좋음
장루내 치료의 의뢰 : 아니오
산소요법
흉곽검진 술통형 척추측만 기타: 모두 해당 사항 없음
호흡곤란 호소 선행 요인: 사항 없음
기좌호흡: 없음
빈도 리듬 깊이: 안정적임
활동 시 호흡곤란/ 안정 시 호흡곤란: 없음
호흡 보조근의 사용: 없음
흉곽 팽창: 없음
pursed lip: 없음 nasal flaring: 없음
기침 객담여부: 없음
가래 색깔 양 점도: 해당 없음
호흡시 지지의 요구: 없음 호흡음: 없음
동맥혈 가스분압
산소농도: SpO2 99%
신체적 조절
면역
임파 결절비대 부위
백혈구 전체수 분화된 수
PT PTT 혈소판치
체온: 36.5 측정방법: 고막
영양
식사습관
하루 식사 횟수 : 3회
특별 식이: 일반 식이를 잡수심.
식사 장소: 침상
선호하는 음식 / 싫어하는 음식: 가리는 음식 없고 모두 잘 드심
음식 알러지: 없음
수분섭취: 하루에 1리터 정도의 물을 마심
식욕의 변화: 없음
연하곤란: 없음
궤양의 유무: 없음
식욕부진/ 오심/ 구토: 없음
구강 및 목의 상태: 상처나 궤양 없이 깨끗함.
키: 167cm 몸무게:67kg 정상체중(차이제시)
식이 의뢰의 필요성 ; 아니오
현재의 처치 상태: 모두 해당 없음
금식 비 위장 흡인
장내 영양 공급 TPN
정맥 주입:
임상검사(비정상일 경우 표시할 것) – 특이사항 없음.
헤모글로빈 헤마토크릿 적혈구수
나트륨 칼륨 염소 당
콜레스테롤 트리글리세라이드 공복시
총 단백질량 알부민 철분
배설
위/장 관계
평상시 배변 습관: 하루 1~2회 아침에 배변을 하심
변화된 배변습관 형태: 정상 장루 : 아니오
사용한 요법: 없음
복부 신체 검진: 없음
간 : 비대: 없음 복수: 없음
잠혈 검사: 없음
신장/ 요로계
평상시 배뇨습관: 하루 5회 이상
정상 습관으로부터의 변화 : 없음
소변 색깔: 노란색, 흰색 냄새: 나지 않음 도뇨관: 없음
소변량 24시간 시간당 평균량: 정확히 알 수 없음
방광 팽만: 없음
생식기계 : 특이사항없음.
선택 : 대안 선정과 관련된 양상
대처
환자의 평상시 문제 해결 방법: 가족들과 의논한다.
가족의 평상시 문제 해결 방법: 가족회의를 하거나 장남이 결정
환자의 스트레스 관리 방법: 배우자랑 대화를 하면서 푸심
가족의 스트레스 관리 방법: 대화를 하거나 각자의 방식으로 푸심
환자의 정서: 의욕적임
신체의 증상 발현: 특이사항 없음.
사용 가능한 지지 체계: 없음.
참여
과거/ 현재의 건강 치료의 이행정도: 치료에 대해 그 누구보다 참여 잘하심.
미래 건강관리에 순응 하고자 하는 열의: 얼른 퇴원하여 집에서 통원치료 하고 싶어 하심.
판단
의사결정 능력: 특이사항 없음.
환자의 관심: 치료에 대한 기대가 높으심
타인의 관심 :환자가 치료에 대해 참여를 증진하려고 노력함.
2. 신체 검진
구분 평가 정상/ 비정상 comments 몸무게, 키, 무게, V/S 정상 BP:136/78, 키: 167 무게: 67KG 맥박: 82회/분, 호흡수: 16회/분 Mental Status 정상 Alert 영양 평가 정상 정상 식이, 피부상태 양호 피부, hair, 손톱 정상 피부에 이상 소견 없음 손톱과 머리카락도 윤기 있음 머리, 얼굴, 목 정상 이상 소견 없음 눈,코,입,목,귀 정상 돌발성 난청 Thorax, Lung 정상 이상 소견 없음 순환계 정상 과거에는 고혈압이 있었으나 지금은 정상 범위 Abodomen, Anus, Rectum 정상 이상소견 없음 근골격계 비정상 어깨 통증 신경계 정상 이상 소견 없음
3. 기능사정 검사
1) 변형 바텔 지수(MBI : Modified Barthel Index)
평가항목 수행 불가 많은 도움 필요 중증도의 도움 필요 경미한 도움 필요 완전 독립 개인 위생 V 목욕하기 V 식사하기 V 용변 처리 V 계단 오르내리기 V 대변 조절 V 소변 조절 V 보행 V(8) 휠체어 V(8) 이동(침대 의자) V(12) 점수 범위 0점 총점 : 68점 100점
2)FIM(Functional Independence Measurement)
단계 7: 완전 독립적( 적절한 시간에 안전하게) 도움이 필요하지 않음 6: 약간 독립적 ( 도구 필요) 도움이 필요함 약간 의존 5: 감독 필요 4: 약간의 도움 필요( 대상자=75%+) 3: 중증도 도움 필요(대상자=50%+) 완전 의존 2: 많은 도움 필요(대상자=25%+) 1: 전인적 도움 필요 현재 자가간호 식사하기 7 몸치장 6 목욕하기 4 옷 입기 – 상의 5 옷 입기 – 하의 4 대소변 관리 6 조임근 조절 배뇨 관리 6 배변 관리 6 옮기기 침상, 의자, 휠체어 이동 6 화장실 이동 6 욕조, 샤워실 이동 4 기동성 걷기/ 휠체어 – 휠체어 4 계단 3 운동 영역 총 점수 의사소통 이해력 청각 6 시각 6 둘다 6 표현력 말 6 행동 6 둘다 6 사회적 인지 사회적 상호 작용 7 문제 해결 7 기억력 7 인지 영역 총 점수 124
3) 한국형 간이 정신 상태 검사(K-MMSE)
항목 문진내용 환자 답변 점수 지남력(시간) 년 2016 1 월 11월 1 일 17일 1 요일 목요일 1 계절 가을 1 지남력(장소) 나라 대한민국 1 시,도 서울시 1 무엇하는 곳 병원 1 현재 장소명 **재활원 1 몇 층 3층 1 기억 등록 비행기 비행기 1 연필 0 소나무 소나무 1 주의 집중 및 계산 100-7 93 1 -7 0 -7 86 1 -7 79 1 -7 0 기억 회상 비행기 비행기 1 연필 연필 1 소나무 소나무 1 언어 및 시공간 구성 이름 대기 : 시계 시계 1 볼펜 볼펜 1 명령 시행 : 종이를 뒤집고 종이를 뒤집고 1 반으로 접은 다음 접지 않음 0 저에게 주세요 저에게 주세요 1 따라 말하기 : 백문이 불여 일견 백문이 불여 일견 1 읽기: 눈을 감으세요 눈을 감으세요 1 쓰기 쓰기 1 시공간 구성 오각형 시행 1 총점 25
4. 진단적 검사
검사명 검사 목적 검사 전/후 간호 정상 범위/ 결과 해석 Brain CT 여러 방향으로 조사하여 두뇌 여러 부위의 흡수 차이를 컴퓨터가 재구성하는 촬영 기법을 말한다. 미세한 부위의 흡수차를 표현할 수 있어 뇌 출혈을 비롯한 응급 뇌 질환을 포함하는 뇌질환 진단에 사용. 검사 전: 조영제의 목적과 부작용에 대해 설명한다. 검사의 목적을 대상자에게 설명한다. 검사 후: 조영제의 부작용을 평가한다. 뇌출혈이나 뇌경색의 경우 밝은 고음영을 보이다가 만성화 될수록 흡수계수가 감소하여 뇌척수액에 가까운 음영도를 보임 K-MMSE – 전반적인 인지기능을 파악하는 도구이다. – ‘지남력, 세단어의 기억등록, 집중력, 계산, 단어회상, 언어 및 공간구성’으로 이루어진 세계적으로 가장 흔히 쓰이는 치매선별검사도구 – 단점: 연령, 교육수준의 영향을 받고, 초기인지기능장애를 찾기 힘들며, 교육수준이 낮거나 언어장애가 있는 경우 시행이 어려우며, 뇌혈관성치매에 민감하지 않다. 검사 전 간호 1. 검사를 진행하기에 적합한 조용한 환경 제공. 2. 주의가 산만해지지 않도록 한다. 점수대 별 해석 – 15~19점: 경증치매 의심 – 14점 이하: 중증치매 의심 – 20~23점: 치매의심 – 24점: 정상 * 대상자의 경우 총점 25점 : 정상
간호진단
환자 자료 요약
상기 환자는 정상적인 생활 중 2016년 7월 달경 귀뚜라미 소리가 편측으로 들려 동네병원 경유 한양대 병원 돌발성 난청 진단받아 MRA 촬영 후 Rt. M1 aneurysm가 발견되어 TFCA 시행 후 상급병원 진료 원하여 8월 경 S병원 진료 후 입원 대기를 함. 서울 아산병원에 입원하여 2016.8.19 clipping of cerebral aneurysm 시행중 aneurysm rupture 발생함 이 후 Rt. frontal lobe BG, CR infarction 발생하여 보전적 치료를 시행함.
2016.10.4 신경학적 안정화 상태로 좌측상하지 위약에 대한 재활치료를 위하여 S병원 재활의학과에 입원
2016.10.20 포괄적인 재활 위해 본원에 입원함.
1) 간호 문제
– 뇌경색으로 인한 합병증과 장애를 최소화해야함.
– 뇌 조직 관류와 산소 공급의 문제 발생
뇌졸중 합병증으로 인해서 환측 어깨 신경학적 문제와 탈구로 인한 통증
– 대상자의 ADL를 독립적으로 하지 못하고 부분 의존적임.
환자의 자신의 상태를 잘 알고 치료에 대해 적극적임.
보호자의 금전적인 문제 및 국립재활센터 이후 재활문제
환자 혼자서 뇌졸중에 대한 대처를 할 수 없고, 간병인이 필요함.
– 장기간 간호제공에 대한 간호제공자 역할부담감
2) 간호진단
– 좌측 상하지 근력저하와 관련된 기동성장애
– 뇌졸중 합병증으로 인해서 어깨 신경학적 문제와 관련된 급성통증
– 부적절한 걸음걸이와 좌측 상하지 근력저하로 인한 낙상 위험성
– 좌측 상하지 근력저하와 관련된 자가 간호 결핍
– 좌측 감각 결손과 관련된 피부 손상 위험성
– 긍정적인 자존감으로 인한 자가 간호 증진 가능성
– 경제적 문제와 관련된 돌봄 제공자 역할 부담감
증상 및 징후 주관적 자료 ‘보조기구 없이는 혼자서 걷기가 힘들어’ ‘재활을 해도 빨리 나아지지가 않아서 답답해’ 객관적 자료 – 좌측 편마비로 인한 좌측 하체 근력 부족 – 대상자는 독립적으로는 걸을 수 없고, 보조기구나 와이프의 지지가 있어야 걸을 수 있는 것이 관찰됨. – 대상자는 근력 사정시 머리 5점, 왼팔 2점, 왼다리 2점, 오른팔 5점, 오른다리 5점으로 총 19점의 근력 기능을 나타냈다.(총 25점 만점) 간호진단 좌측 상하지 근력저하와 관련된 기동성장애 기대되는 결과 – 대상자는 2달 안에 휠체어나 지팡이를 이용하여 독립적으로 30분 이상 걷는다. 2주 뒤, 대상자는 근력 사정 검사시 총 22점 이상으로 근력을 회복한다. 계획, 이론적 근거 계획 이론적 근거 – 대상자의 활동 가능정도를 사정한다.: ROM 가능범위를 사정한다. – 센터에서 시행하는 정기적인 물리치료 참여를 권한다. – 손상 받은 팔다리를 물리치료시간 이외에도 관절운동을 시킨다. – 로봇보행치료를 이용해 환측의 근력을 강화시킨다. – 편마비로 인한 기형을 방지하기 위해 지지대를 적용한다. – 대상자가 독립적으로 이동하거나 운동, 보행 하는 것을 돕는다. – 대상자의 건강한 쪽으로 접근하고, 건강한 팔이 닿는 범위에 물건을 둔다. – 대상자가 활동할 수 있는 범위를 알고 이를 기본으로 대상자에게 적합한 간호를 계획할 수 있다. -운동과 물리적인 자극을 통한 치료로 관절가동범위를 유지 및 증진시킬 수 있다. – 자주 수동운동을 하여 침범된 사지의 강직을 감소시키거나 이완된 근육의 긴장력을 증가시킨다. – 로봇보행치료는 로봇의 도움을 이용해 환측의 근력을 사용함으로써 환측의 근력을 더 증가시킨다. -수의근조절이 손상되면 굴근과 신근의 불균형으로 심각한 기형을 초래할 수 있다. – 대상자의 독립적인 이동을 지지함으로써 대상자의 환측의 근력을 증가시킬수 있다. – 건강한쪽으로 접근하여 대상자의 불안을 감소시키고, 환측을 보조하는 건측의 기능이 발달하면 더욱 움직임에 도움이 된다. 간호 중재 – 대상자의 물리치료를 빠지지 않도록 격려하였다. (by SN ) – 물리치료시간 외에도 일상생활 동작 훈련을 하도록 격려함 (by RN & SN) – 편마비로 인한 기형을 방지지하기 위해 지지대를 적용함 (by RN) – 물리치료시간 외에 대상자 환측의 근력을 높이기 위해 대상자와 보조기구를 이용해 보행 훈련함 (by SN) 간호평가 – 대상자가 물리치료와 로봇보행치료를 빠지지 않고 참여함. – 대상자 혼자서도 틈틈이 일상생활 동작 훈련을 함 – 대상자 혼자서 보조기구를 이용해 환측의 근력운동을 자주 함
증상 및 징후 주관적 자료 – ‘ 왼쪽 어깨가 간혹 아프지‘ 객관적 자료 – 좌측 어깨 통증으로 인한 진통제 사용 – NRS 통증 검사 결과 4점이 나옴 – Lt hemiplegia, – 좌측 편마비로 인해 어깨에 지지대를 항상 착용하고 있음. 간호진단 – 뇌졸중 합병증으로 인해서 어깨 신경학적 문제와 관련된 급성통증 기대되는 결과 – 2주 이내 대상자의 통증 사정 점수가 1점으로 떨어진다. – 대상자에게 통증이 발생할 때, 통증을 스스로 지지 할 수 있고, 통증 조절하는 방법을 말할 수 있다. 계획, 이론적 근거 계획 이론적 근거 – 대상자의 통증의 정도와 양상을 사정한다. -대상자 통증 발생시 처방에 따라 진통제를 투약하고 통증에 대한 약물의 효과를 사정한다. – 통증을 말로 표현할 수 있도록 정서적 지지를 해주고, 통증을 경감시킬 수 있는 이완요법 및 호흡법을 권장하고, 교육한다. -조용하고 편안한 환경을 제공해준다. – 대상자의 통증을 사정함으로써, 효율적인 간호 중재를 계획 할 수 있다. – 통증은 약물적 중재가 효과적이다. -코로 깊게 숨을 들이마시고 입으로 천천히 내쉬는 호흡법은 환자가 통증에 대한 생각을 떨쳐내고, 안정을 되찾는 데에 도움을 준다. -조용하고 편안한 환경을 제공해 줌으로써 휴식을 도모해 불안을 경감하고 통증을 감소시킨다. 간호 중재 – 통증 정도를 자주 사정한다. (by SN) – 진통제 처방에 따른 투약을 실시한다 (by RN) – 통증 발생시 대상자는 바로 표현할 수 있고, 통증조절을 스스로 지지할 수 있게 교육하였다.. (by SN) – 통증 발생시 조용하고 편안한 환경을 제공해 대상자의 불안을 감소시켰다. (by RN) 간호평가 – 대상자는 통증이 완화됨을 표현하였다 – 대상자는 통증 발생시 통증정도를 표현하고, 통증을 스스로 지지 할 수있다.
증상 및 징후 주관적 자료 “침상의 레일 올리면 운동하기 불편해” 객관적 자료 – Lt hemiplegia, – 보행 시 신체가 불안정한 것이 관찰됨 – Side Rail 올리지 않고 있는 것이 관찰됨. – 대상자 혼자 침상에서 환측 운동을 하는 것이 관찰됨. – 대상자는 보조기구를 사용하여 보행함. – 대상자의 낙상 위험도 평가 : 중증위험군(8점) 간호진단 부적절한 걸음걸이와 상하지 근력저하로 인한 낙상 위험성 기대되는 결과 대상자는 침상에 있을시 스스로 레일을 올릴 것이다. 대상자의 낙상 위험도 평가가 저위험군(4점 이하)으로 될 것이다. 계획, 이론적 근거 계획 이론적 근거 – 침상의 높이를 최대한 낮추고 항상 side rail이 올려 진 상태를 유지한다. – 대상자의 과도한 움직임으로 인한 낙상을 예방한다. – 낙상위험성을 평가한다. – 필요시 보조기구를 적절히 사용한다. – 대상자 및 보호자에게 낙상의 위험성에 대해 경각심을 갖게 한다. – 항상 side rail을 올려주어 낙상을 예방한다. – 과도한 움직임으로 낙상 위험성을 증가하므로 과도한 움직임을 자제하므로써 낙상을 예방 할 수 있다. – 낙상의 위험성을 평가하여 적절한 간호중재를 계획한다. – 적절한 보조기구를 안전하게 사용하여 낙상을 예방한다. – 보호자에게 낙상의 위험성에 대해 경각심을 갖게 하여, 대상자에게 관심을 기울려 낙상을 예방하는데 도움을 준다. 간호 중재 – Side Rail을 올렸는지 정기적으로 점검한다 (by SN) – 낙상 위험평가를 매주 실시한다 (by RN) – 낙상예방을 위해 보조기구 사용법에 대해 교육한다 (by SN) – Side Rail을 올리는 것의 중요성을 설명한다 (by RN) 간호평가 – 대상자의 낙상 위험 평가 측정 결과가 4점 이다. – 대상자가 레일을 올리는 것에 대한 중요성을 설명할 수 있다. – 보호자와 대상자가 낙상의 위험성에 대해 설명 할 수 있다.
퇴원 개요
퇴원개요
입원 전에 당신은 어떤 도움을 받았습니까?
가정간호사 X 교통수단 O(장애인용 밴) 가족 O(배우자)
퇴원 후 필요하다면 집에서 누군가가 도와줄 수 있습니까? O(배우자)
퇴원 후 필요하다고 생각되는 서비스는 무엇입니까? 지속적 재활을 위한 복지서비스
음식준비 X 쇼핑 O 교통수단 O 가정간호사 X
전문적인 간호 O 파출부 O 가정이 아닌 특수시설 O (스마트홈)
미해결 된 간호 진단
– 좌측 상하지 근력저하와 관련된 자가 간호 결핍
– 좌측 감각 결손과 관련된 피부 손상 위험성
– 긍정적인 자존감으로 인한 자가 간호 증진 가능성
– 경제적 문제와 관련된 돌봄 제공자 역할 부담감
퇴원 후 간호 계획
(1) 뇌졸중 퇴원 후 환자교육
① 운동 : 적절한 운동을 규칙적으로 하여야 하는데, 재발방지 및 관절과 근육이 굳어지는 것을 막기 위함이다. 운동 방법은 하루 2-3회 이상 마비된 사지의 모든 관절을 가능한 큰 범위로 움직여 준다. 운동은 반드시 환자의 상태에 맞게 실시하여야 하며, 넘어지거나 부딪히는 사고를 피해야 한다.
② 정신적 지지 : 뇌졸중 후 환자에게 오기 쉬운 극심한 좌절감, 우울증에 주의하여야 한다. 치료 및 재활의 희망을 버리지 않도록 용기와 자신감을 주는 것이 중요하다.
③ 피부 관리 : 체중에 의해 눌리는 곳의 혈액순환장애로 욕창이 생기기 쉽다. 엉덩이의 중심부위, 골반뼈 튀어나온 곳에 잘 생기며, 초기에는 피부가 벗겨지거나 검붉은 색으로 변색, 방심하면 1주일 만에 욕창이 생기지만 치료하는 데는 1달 이상이 걸린다. 자주 자세를 바꿔 주고(낮 동안에 2시간 간격이 적당하다) 쿠션, 공기매트리스 등을 이용하여 눌린 부위의 공기소통을 늘려준다. 영양섭취가 불량하거나 물기에 자주 노출될 경우 욕창이 잘 발생한다.
④ 음식섭취 주의 : 연하곤란으로 인한 흡인성폐렴, 식욕저하, 영양섭취의 불량이 잘 발생하며 활동량의 저하로 소화기능 저하, 변비는 뇌출혈 재발 할 위험을 준다. 영양섭취불량은 운동기능개선이 느려지게 한다.
(2) 환자 가족에 대한 조언
뇌졸중에서의 회복은 흔히 오랜 시간이 소요되고, 적절한 간호는 결코 쉽지 않고 오래 지속되어야 한다. 환자의 기분을 상하게 하는 말과 행동에 주의하여야 하며 관심과 격려를 통해 용기를 주는 것이 중요하고, 환자의 청결상태 유지가 합병증 발생을 줄이는 방법이다.
그리고 환자의 다리가 붓거나 통증이 새로 생긴 경우, 환자의 숨이 차거나 가슴이 아프다고 호소할 때, 뇌경색환자의 약물치료 중 잇몸, 피부에 피멍이 들거나 대변이 검을 때, 투약치료도중 심한 복통이나 소화장애가 있을 경우, 경련 및 의식소실이 있을 때, 환자의 의식상태가 변할 때 : 말을 안 하거나 주위사람을 몰라볼 경우, 마비되지 않은 팔의 힘이 빠지는 등 새로운 증상이 생길 때, 심한 우울증에 빠질 경우, 일어서면 어지럽다고 호소할 경우에는 의사의 진찰이 필요하다.
(3) 뇌졸중 예방 생활요법
① 겨울철 추운 곳에서 오랜 시간을 있거나 갑자기 추운 곳으로 나오는 것을 피한다. 특히 고혈압이나 비만한 고령자는 화장실, 목욕탕 등 급격한 기온 변화나 혈압변화를 가져오는 곳에서 특별히 주의를 해야 한다. 이는 추우면 혈관이 수축하여 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉽기 때문이다.
② 과로를 피한다.
③ 일상생활에서 스트레스 해소를 잘 해야 한다.
④ 충분한 수면은 취한다.
⑤ 규칙적인 운동 : 신체에 불어넣는 에너지보다 신체를 움직여 소비하는 에너지가 적으면 에너지 과잉이 되고 비만의 원인이 된다. 에너지의 균형을 잡는 것 이외에, 운동부족을 그대로 방치하고 식사의 양을 줄이는 것보다 신체를 자주 움직여 거기에 어울리는 에너지를 소비하도록 해야 한다. 또 적당한 운동은 스트레스 해소, 불면해소에도 효과가 있다. 전업주부나 앉아서 하는 일이 많은 사람은 1일에 남성은 200-300Kcal, 여성은 100-200kcal 정도의 운동이 이상적이다.
⑥ 배변습관을 좋게 가지도록 노력한다.
⑦ 염분의 과다 섭취에 주의한다. (고혈압을 예방하기 위해서 1일 10g 이내로 한다).
⑧ 단순당분을 섭취하지 않는다.
⑨ 동맥경화 (콜레스테롤) 예방식사법을 이용한다.
(4) Home care preparation
– 대상자가 퇴원 후 접하게 될 환경을 미리 사정한다.
– 사정된 환경이 부적절할 경우 이에 대한 중재를 한다.(ex> side rail설치, 가족의 심리적 준비)
– 대상자를 돌보게 될 가족들에게 질병과 관련된 교육을 한다.
(5) Health care resources
장애인생활시설은 장애유형별 생활시설(지제장애인생활시설, 정신지체인생활시설 등), 중증장애인요양시설, 장애영유아생활시설(만6세 이하의 장애영유아) 등으로 나누고 있다.
장애인지역사회재활시설은 장애인복지관, 장애인공동생활가정, 장애인주간보호, 단기보호시설, 장애인의료재활시설, 장애인수련시설, 수화통역센터, 심부름센터, 점자도서관, 점자 및 녹음서출판시설 등이 있다.
장애인직업재활시설로는 장애인작업활동시설, 장애인보호작업시설, 장애인근로작업시설, 장애인직업훈련시설, 장애인생산품판매시설 등이 있다.
장애인유료복지시설은 치료, 상담, 훈련 등의 편의를 제공받고 그 비용 일체를 본인이 부담하는 시설을 의미하는데 사설 치료시설 등이 대표적인 예라고 할 수 있다.
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뇌경색 (Cerebral infarction) 간호진단 간호과정 A+
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목차 1. 간호사정
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료
2. 간호진단
3. 간호목표
1) 단기목표
2) 장기목표
4. 간호계획
5. 이론적 근거
6. 간호수행
7. 간호평가
1) 단기목표
2) 장기목표
본문내용 1. 간호사정
< 주관적 자료 >
(1) “머리가 어질어질해. ”
(2) “팔이 안 올라가요. ”
< 객관적 자료 >
(1) Dx: Acute cerebral infarction (Lt.MCA: Lt. middle cerebral artery lesion)
(2) 대상자는 집에서 일상생활 중 갑자기 Rt. weakness, dizziness, mild dysarthria, Rt.facial palsy 증상있어 구급차 타고 응급실 내원 함.
(3) Brain CT, MRI 상에 left MCA infarction 소견 확인됨.
(4) 의식 수준 Alert하고 사람, 장소, 시간에 대한 지남력있으나 대답이 느리며 약간 어눌한 말투 관찰됨.
(5) pupil reflex: 3+/3+으로 조금 느리게(sluggish) 관찰됨.
(6) Motor Grade: Rt. Grade 1/3, Lt. Grade 5/5
(7) Vital sign: BP 180/90㎜Hg- PR 85회/min- RR 18회/min- BT 37.0℃
▶ 활력징후 측정 결과 높은 혈압 상승 확인됨.
2. 간호진단
#1. 뇌혈관 폐색으로 인한 뇌혈류 저하와 관련된 뇌조직관류장애(Ineffective Cerebral Tissue Perfusion)
⇒NANDA 정의: 뇌 조직으로의 순환량 감소로 인해 산소와 영양이 충분히 공급되지 못하는 상태를 말한다.
3. 간호목표
< 단기목표 >
①2시간 안에 혈압이 100/60~140/80㎜Hg 범위에서 측정된다.
②2일 안에 대상자는 어지러움이 나아졌다는 언어적 표현을 한다.
③3일 안에 Motor Grade: Rt. Grade 2/4 이상으로 호전된다.
참고문헌 성인간호학 (2019). 현문사. 황옥남 외
최신기본간호학 (2020). 수문사. 송경애 외
비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용(2016). JMK
간호진단 중재 및 결과 가이드: 수정판(2019). 현문사. Meg Gulanick 저. 박은영 역
간호과정과 비판적 사고(2015). 현문사. 원종순 외.
근거 중심 질환별 간호과정4(2014). 이노우에 도모코 외. 이민자 옮김.
CU 중환자간호 매뉴얼 2판(2019). 포널스 출판사. 한국중환자간호학회 저.
근거기반 임상간호실무지침: 낙상관리. 병원간호사회.
논문: 『병원 입원 환자의 낙상 실태 및 위험요인 분석』(2015). 충남대학교병원. 강영옥 외. 근관절건강학회지 제 22권 3호. 149-159 pages.
논문: 『Elderly Stroke Rehabilitation: Overcoming the Complications and Its Associated Challenges』(2018). Siew Kwaon Lui. Geriatrics Research.
서울아산병원: www.amc.seoul.kr
약학정보원: www.health.kr
뇌졸중 간호과정
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Ⅰ.질병 보고서(Care study)
Ⅰ. 뇌졸중이란?
뇌졸중은 뇌혈관이 막히거나 (뇌경색) 또는 뇌혈관이 터져(뇌출혈) 뇌손상을 일으킴으로써 의식을 잃거나 여러 가지 신경학적 장애를 나타내는 질환을 말합니다.
뇌졸중은 일명 뇌혈관질환 이라고 하며 더 자세히 말하면 뇌에 혈액을 공급하는 뇌동맥의 병변으로 생기는 병입니다.
① 출혈성 뇌졸중 : 뇌동맥 벽이 압력 때문에 파열하여 뇌 조직 내부에 혈종이 형성 되어
주위 뇌조직을 압박함으로서 생기는 상태
② 허혈성 뇌졸중 : 뇌동맥의 일부가 좁아지거나 막혀서 그 동맥을 통하여 산소와 영양을 공급받는 뇌조직이 괴사를 일으킨 상태
2. 원인
뇌경색은 혈전이 뇌의 동맥을 막아 혈액이 흐를 수 없게 됨에 따라 그 부분의 뇌 조직이 산소 결핍으로 괴사하고 기능을 잃는다. 뇌경색에는 세 가지 종류와 그 밖의 원인에 의한 뇌경색이 있다.
① 아테롬 혈전성 뇌경색
경동맥과 뇌 안의 굵은 혈관이 막혀 뇌 표면과 표면 아래에 직경 1.5cm이상의 경색을 만드는 것
② 심원성 뇌색전증
심장병이 원인이 되어 심장에 혈전이 생기고, 이 혈전이 뇌동맥으로 흘러들어가 뇌동맥을 폐색시 켜 생긴다.
③ 라크나 경색
뇌의 심부에 있는 관통동맥이라 불리는 가느다란 혈전이 동맥을 막아 직경 1.5cm이하의 작은 경 색을 만든다.
④ 그 밖의 원인
– 혈액응고 이상증 : 파종성 혈관 내 응고 증후군(DIC), 항인지질 항체 증후군, 선천성 혈전 성 요인
– 혈관이상 : 동맥해리, 혈관염, 혈관 연축
3. 위험요인
① 심방세동, 심장 잡음, 류머티즘 성 심질환, 부정맥, 울혈성 심부전, 좌심실 비대, 심근경 색증
② 뇌졸중 기왕력이나 일과성 뇌졸중 병력
③ 당뇨병
④ 코카인 같은 약물중독
⑤ 비만, 좌식생활
⑥ 경구피임약, 고혈압, 35세 이상, 흡연, 혈중 estrogen상승
⑦ 혈청 콜레스테롤·triglyceride·저밀도 지단백 증가, 고밀도 지단백 증가
⑧ 심한 알코올 중독
⑨ 항응고 상태
⑩ 노화
4. 병태생리
a. 혈전 또는 색전에 의해 뇌내 혈액 공급 ·뇌의 저산소증
일시적 중단 → ·뇌 신진대사 부전
b. 고혈압 등으로 인해 뇌내 출혈 ·뇌조직 손상과 국소적인 신경학적 손상
5. 증상 및 징후
① 운동장애 : 팔다리의 반신마비
대뇌의 운동중추나 대뇌·뇌간의 운동신경 경로에 장애가 생기면 팔다리가 마비된다.
② 감각장애 : 팔다리의 반신 저림
피부 감각이 마비되거나 저린 상태로 몸의 왼쪽이나 몸의 오른쪽 어느 한쪽에만 나타나는 것이 특징이다.
③ 언어장애 : 말을 할 수 없다. 혀가 돌아가지 않는다.
실어와 구음장애가 있다. 실어에는 타인이 말하는 것은 이해하지만 자신의 생각을 제대로 말하지 못하는 운동성 실어와 타인이 하는 말을 이해하지 못해 질문과 관계없는 엉뚱한 말을 하는 감각 성 실어가 있다. 구음장애는 말하는 것도 이해하고 자신의 생각도 표현할 수 있지만, 혀가 잘 돌 아가지 않는 증상이다. 대뇌와 뇌간의 장애로 일어나는 이완성 구음장애와 소뇌의 장애로 일어나 는 실조성 구음장애가 있다.
④ 시야장애 : 시야의 절반밖에 보이지 않는다.
대표적인 것이 반맹이다. 좌우 어느 한 눈 또는 두 눈의 시야 중 오른쪽 반 또는 왼쪽 반이 안 보이는 증상이다.
⑤ 현기증 : 회전성 현기증과 유동성 현기증
뇌간과 소뇌의 장애로 일어난다. 주위가 빙글빙글 도는 회전성 현기증과 자신의 몸이 흔들리는 것처럼 느껴지는 유동성 현기증이 있다.
⑥ 운동실조 : 몸이 흔들리거나 비틀거리며 걷는다.
소뇌의 경색과 출혈로 일어난다. 의자에 앉아도 흔들리는 것처럼 느껴지고 걸을 때도 비틀거리게 된다.
⑦ 복시 : 사물이 이중으로 보인다.
두 눈으로 보았을 때 사물이 이중으로 보인다. 한 눈으로도 이중으로 보일 때는 안과 질환일 수 있다.
⑧ 두통 : 심한 두통
특히 40대 이후에 여태껏 경험한 적 없는 심한 두통이 일어난 경우는 거미막하출혈을 의심해야 한 다.
⑨ 건망증 : 갑작스런 건망증
어느 날 갑자기 나타나는 건망증은 뇌졸중일 가능성이 있다.
⑩ 실행과 실인 : 팔다리를 쓸 수 없고 사물을 인지하지 못한다.
실행은 팔다리를 어떻게 움직이는 지 알 수 없게 되어 팔다리를 제대로 쓸 수 없게 되는 증상이 다. 실인이란 왼쪽과 오른쪽, 손가락 이름, 공간 등을 제대로 인식하지 못하는 증상이다.
6. 진단적 검사
①전산화 단층 촬영(CT, Computed Tomogram)과 ②자기 공명 영상(MRI, Magnetic Resonance Imaging)을 하면 뇌경색이 일어난 부분과 정도, 갯수 등을 알 수 있고 상당 수에서는 원인도 밝힐 수 있다. 초음파를 이용해서 목에 있는 경동맥의 죽상동맥경화와 혈관의 막힌 정도를 알아낼 수도 있다.
가장 정확한 방법은 ③혈관 조영술을 해서 어느 혈관이 얼마나 어떤 이유로 막혔는지를 알아내고 측부순환이 어느 정도 있는 가도 확인하는 것이다. 컴퓨터가 발달했기 때문에 피를 보며 혈관조영술을 하지 않더라도 MRI를 이용한 혈관의 3차원 재구성이 가능한데 이것을 자기공명혈관조영술(MRA, Magnetic Resonance Angiography)이라고 한다. 내용면에서는 혈관조영술보다 약간 떨어진다.
④기능적 자기 공명 영상(Functional MRI)이라는 방법도 있다. 우리 몸의 어떤 작용이 정확히 뇌의 어느 곳에서 일어나는지를 알아보고 또 뇌손상의 정도를 알 수 있는데 아주 환상적인 분야로써 앞으로의 연구진행 결과가 주목된다.
⑤단일 광자 방출 전산화촬영(SPECT, Single Photon Emission Computed Tomogram)과 ⑥양전자 방출 단층촬영(PET, Positron Emission Tomogram) 등을 이용해서 뇌조직으로 피가 흐르는 정도와 대사 기능 상황을 알아 볼 수도 있다.
7. 치료적 관리
① 투약
허혈성 또는 색전성 뇌졸중의 급성기 동안 혈관확장제와 항응고제 투여
항혈소판제, 두 개내압 하강제, 항고혈압제
② 경동맥의 종동맥 절단술
③ 재활치료 : 1주일이 지나면 대체적으로 환자의 상태가 안정상태로 들어가는데 이때부터 조기에 피동적 관절운동, 사지근육의 마사지, 배변훈련, 대화훈련을 실시하며 기능회복을 꾀해야 한다. 이 런 물리치료와 기능훈련은 환자가 피로하지 않도록 배려하여 실시한다.
8. 간호중재
① 신경학적 상태 사정
② 의식변화나 뇌압 상승 관찰
③ V/S 체크(고체온증 관찰)
④ 동공반응, 자세, 운동기능, 감각상태, 통증 등 사정
⑤ I&O측정, 구토, 실금, 복부팽만, 방광팽만도 함께 관찰
⑥ 수동적 ROM실시 : 마비환자의 기형 예방
⑦ 혈전으로 인한 CVA인 경우 : 혈관확장제, 항응고제 투여
⑧ 출혈로 인한 CVA인 경우 : 침상머리를 30~45°상승, 침범된쪽(마비되지않은쪽)으로 돌려눕히기, 방안을 어둡게 함, 침상 안정
⑨ 영양 공급
⑩ 두개내압 상승 방지
– 목과 둔부가 과도하게 굴곡되지 않도록 함.
– 흡인하는 동안 두개내압이 상승할 수 있기 때문에 흡인 전에 O₂투여
– 배변으로 인한 긴장, 과다한 기침, 구토, 물건 들어올리기 금지
– 혈압을 150/100mmHg 정도로 유지
9. 예후 및 합병증
큰 혈관이 막힌 중증의 뇌경색인 경우에는 약 40% 가량의 환자가 사망할 수 있고, 30% 가량에서는 거동이 불편하며 평생 침대에서 생활하여야 한다. 나머지 30%의 환자들은 후유증이 남은 상태로 살아간다. 그러므로 심한 뇌경색이 발생하면 사망하거나 대부분이 정상적인 사회생활이 불가능하므로 혈전용해술을 받는 것이 가장 좋다. 뇌경색으로 인한 마비는 회복될 수 있다. 회복되는 속도와 정도는 중풍의 위치와 크기, 환자의 나이와 의지, 평소의 건강 상태, 급성기의 적절한 치료에 따라서 다르다. 증상이 심하지 않은 경우에는 1-2개월 가량, 심한 경우에는 1년 가량이 필요하다. 2-4주 가량이 지난 후에는 우리 몸의 자연적 치유 과정에 의하여 서서히 회복되며 처음 6개월까지는 회복속도가 빠르다. 물론 후유증이 남을 수도 있으며 발병 후 2년 이상 지나면 어떠한 치료로도 회복시킬 수 없으므로 초기에 꾸준히 재활(물리)치료를 받아야 한다. 증상이 가벼운 경우에는 아무런 치료를 하지 않아도 회복될 수 있으나 재발방지를 위하여 반드시 병원에서검사와 치료를 받아야 한다. 후유증으로는 운동마비, 연하장애, 빈뇨와 요실금, 우울증과 불면증 등이 있다.
※ 참고문헌
예당 knle 성인간호학 Ⅱ p.245~p.248
뇌졸중 알아야 이긴다(1999.홍신문화사)
내 몸이 보내는 마지막 경고 뇌경색(2008.넥서스 BOOKS)
신경과학(2005.범문사) p.197~p.210
Ⅱ. 간호사례보고서 양식(Case study)
1. 간호사정
1) 병력조사(History taking)
인구학적 자료 ■ 성 명 : 이 ○○
■ 연 령 : 58 세
■ 성 별 : F
■ 종교 : 무
■ 신장 및 몸무게 : 157cm/59kg
■ 입원일자 2009.2.6 입원경로 응급실 (stretcher)
■ 거주지 : 대구광역시 복현동
■ 동거가족 : 남편
■ 가계도
■ 사회적 상태 ☑ 배우자 ⏏ 사별 ⏏ 이혼 ⏏ 독거
■ 면담날짜 2009.2.6 장소 병실 내 병력
1) 의학적 진단명 : cerebral infarction. AP. HTN
2) 주호소 : Visual disturbance & Non-vertigonous dizziness
3) 현병력 : 평소 건강하게 지내던 분으로 2009 년 2 월 4 일 오후 1 시경 버스안에서 앉아있던 중 갑자기 눈앞에 아지랑이가 RL 듯이 뿌옇게 시야가 흐려졌으며 당시 동시에 눈높이 시야가 흐려졌고 어지리한 기분이 발생하였음 . 주위가 빙글빙글 돌아가는 양상의 어지러움은 아니었으며 상기증상으로 혼자 서있거나 걸음을 걷기가 힘들었음 . 버스정류장에 내려서 앞으로 넘어지는 양상 보여 의자에 앉아서 가만히 쉬었고 LMC( 시티병원 ) 방문하여 MRI 시행 후 입원치료 하였음 . 2009 년 2 월 입원치료 중 증상 다소 호전된 상태로 보호자 전원 원하여 본원 ER 로 transfer.
4) 지난 4 주 동안 질병에 걸리거나 입원한 경험이 있습니까 ? 무
5) 과거 병력
☑ 고혈압 ⏏ 당뇨 ⏏ 결핵 ☑ 기타 ( 협심증 )
# Hypertension :
8 년 전 진단 후 regular medication
6) 가족력
Hypertension(+) : 남편
cerebrovascular accident history(+) : 친언니
7) 현재 가지고 있는 질환
⏏ 치과문제 ☑ 고혈압 ⏏ 위궤양 ⏏ 만성간질환
⏏ 관절염 ☑ 뇌졸중 ⏏ 허리통증 ⏏ 결핵
⏏ 당뇨병 ⏏ 치매 ☑ 기타질환 ( 협심증 )
# Angina pectoris :
2005 년 intermittent effort induced anterior chest pain 으로 본원 CV 에서 unstable angina 진단받고 stent insertion on LAD 시행받고 reguler F/U 중 2006 년 F/U CAG 상 unremarkable 소견 .
8) 현재 주관적으로 인지한 건강 상태
⏏ 매우 좋다 ⏏ 보통이다 ☑ 나쁘다 생활습관력 1) 흡연 : ⏏ 유 ☑ 무
2) 알코올 : ⏏ 유 ☑ 무
3) 규칙적 운동 : ⏏ 유 ☑ 무
4) 식사습관 : ☑ 규칙적 ⏏ 불규칙적
5) 배뇨문제 : ⏏ 유 ☑ 무
→ 있는 경우 ⏏ 요실금 ⏏ 기저귀사용 ⏏ 도뇨관 삽입
6) 배변문제 : ⏏ 유 ☑ 무
→ 있는 경우 ⏏ 변비 ⏏ 설사 ⏏ 변실금
7) 보조기 사용 : ⏏ 의치 ⏏ 보청기 ⏏ 안경 ⏏ 보행보조기 투약력 1) 평소 복용하던 약물 : 협심증 , 고혈압약
2) 건강보조식품 섭취 : ⏏ 유 ☑ 무
→ 있는 경우 ( )
2) 신체사정(physical examination)
전반조사 1) 전반적 외모 : ill developed
2) 자세 및 얼굴표정 : 대부분 앉아서 생활하시고 표정이 없음
3) 활력징후 : B.P 160/90mmHg PR 84 회 /min
RR 20 회 /min BT 37.9℃
4) 주관적 시력 정도 ☑ 좋음 ⏏ 나쁨
5) 주관적 청력 정도 ☑ 좋음 ⏏ 나쁨 피부 1) 피부 ( 탄력도 , 욕창 유무 ) : 탄력도는 좋으신 편이고 , 욕창도 없음
2) 손톱 : 정상적인 분홍색 유지하고 있음
3) 모발과 두피 : 깨끗한 상태로 유지되고 있음 머리와 목 1) 두개 및 안면 : 정상적인 상태 유지함
2) 눈과 귀 ( 시력 및 청력의 문제 ) :
※ Hearing difficulty(-/-)
Weber test : no lateralization
Rinne test : AC>BC, AC>BC
3) 코와 부비동 : 청결한 상태 유지함
4) 구강과 인두 :
※ Gag reflex(+/+)
Uvular deviation(-)
5) 목 : 특이 사항 관찰되지 않음 흉곽과 폐 Chest – symmetrical expansion on respiration
Lung – clear breathing sound s rale 심맥관계 Heart – regular heart beat s murmur(PR 84 회 /min)
사지의 피부색 , 온도 모두 정상 (BT 36.9) 유방과 액와 양쪽 크기가 거의 같고 , 대칭적임 . 병변이나 종창 관찰되지 않음 복부 soft & flat
normoactive bowel sound
Extremities no pitting edema, no cyanosis 생식기계 약간의 발적 보임 . Foley 적용 직장과 항문 특이사항 없음 근골격계 1) 보행 정도 ⏏ 혼자 가능 ⏏ 보조기구 사용 ☑ 전적으로 의존
2) 관절가동범위 운동정도 ⏏ 능동적 ROM ☑ 수동적 ROM
3) 근력 ⏏ 정상 ⏏ 보통 ☑ 약화 신체기능검사 Power :
Pronator sign(-/-), hard grip(5/5)
Finger abduction(5/5), finger adduction(5/5)
Finger flexion(5/5), finger extension(5/5)
Wrist flexion(5/5), extension(5/5)
Elbow flexion(5/5), adduction(5/5)
Arm abduction(5/5), adduction(5/5)
Hip flexion(5/5), extension(5/5)
Knee flexion(5/5), extension(5/5)
Ankle dorsiflexion(5/5), plantarflexion(5/5) 정신상태 및 인지능력 1) 의식상태 및 인지기능 :
※ Mental Status
Consciousness level : alert
Memory(Remote, recent, immediate) : intact
Orientation(Time, Place, Person) : intact
2) 의사소통 능력 ⏏ 가능 ⏏ 보통 ☑ 불가능 심리적 요인 1) 우울증 유무 : 없음
3) 진단적검사
■ Lab 결과
▶ CBC & Diff.Count(2009.3.20)
검사명 결과치 참고치 단위 임상적 의의 WBC ↓4.55 5.2-12.4 x10^3/uL ↑: 심한설사 , 탈수 , 급성약중독
↓: 빈혈 , 골수기능부전 , 용혈성 빈혈 RBC ↓3.83 4.2-6.1 x10^6/uL ↑: 극성감염 , 악성종양 , 외상 , 순환장애
↓: 세균감염 , 급성백혈병의 골수기능 저하 HGB ↓11.7 12-18 g/dL ↑:Polycythemia, COPD, CHF
↓:anemia, 임신 , 백혈병 HCT ↓34.5 37-52 % ↑: 구토 , 설사 , 선천성심질환 , 고산병 , 폐기종
↓: 각종빈혈 , 철결핍성 빈혈 , 출혈 MCV 90.2 80-99 fl ↑: 비타민 B12 결핍성 빈혈 , 화학용법
↓: 재생불량성 빈혈 MCH 30.5 27-31 pg MCHC 33.8 33-37 g/dL ↑: 골수 활동의 증가가 나타나는 모든 경우 ( 감염 , 혈액손실 ), 철 결핍성 빈혈
↓: 골수의 활동 감소 PLT 376 130-400 x10^3/uL ↑: 암 , 외상 , 만성백혈병 , 심장병
↓: 감염 , 폐렴 , 알레르기 , 급성백혈병 NEUT 46.1 40-74 % LYMP 39.3 19-48 % 면역반응 관여 백혈구 (T 림프구 – 세포성면역 /B 림프구 – 체액성면역 ) MONO 8.5 3.4-9 % 어린이는 성인에 비해 많다 .
Glucocorticoid 사용시 감소 EOS 2.9 0-7 % ↑: 철결핍성 빈혈 , 연중독 BASO 0.3 0-1.5 % 히스타민 , 백혈구유주인자 , leukotrien, 프로스타글란딘 등 염증관련 물질을 생산하여 즉시성 과민증에 반응한다 . LUC 2.9 0-4 % MPV 8 7.2-10.8 fL
▶ 전해질검사(2009.3.20)
검사명 결과치 정상치 단위 임상적 의의 Na 143 135-153 mmol/L ↑: 탈수
↓: 부종 K 4.2 3.5-5.3 mmol/L ↑: 빈맥 , 장경련
↓: 식욕부진 , 구토 , 복부팽만 , 마비성 장폐색 Cl 96 95-105 mmol/L
▶ BUN/Cr(2009.3.20)
검사명 결과치 정상치 단위 임상적 의의 Creatinine 0.8 0.7-1.5 mg/dl ↑: 신혈류량 감소 , 신사구체 여 과치 감소 , 울혈성 신부전
↓: 근영양실조 , 간장애 , 요붕증 BUN 10 8.0-20.0 mg/dl ↑: 심부전 , 간경변 , 요독증 , 악성종양
↓: 임신 , 저단백식이 , 간부전 ALT 17 5-44 U/L ↑: 알코올성 간경화증 , 간출혈 , 간의 대사성 종양
↓: 급성간염 , 바이러스성 간염 AST 32 13-36 U/L 심장수술 , 급성췌장염 , 갑상선기능저하증 , 용혈성빈혈
■ 방사선 및 특수 검사 결과
▶ X-RAY(2009.2.27)
검사명 : MRA Brain *조영제 사용안함
[결과] C.I : R/O Basilar artery occlusion and stenosis follow up brain MRA(comparison with previous exam. on 2009-2-6)
이전에 있던 left V1 V2에 occlusion은 약간 더 progression하여 left distal
vertebral artery의 flow가 잘 보이지 않고 있음. 그 외에 다른 MRA finding은
gross interval change 있음.
▶ 핵의학내과 검사
검사명 결과치 정상치 단위 임상적 의의 Thyroxine(T4) 5.78 5-12 ㎍/dl Free T4 ↑1.16 0.89 ng/dl TSH 0.41 5.0 이하 (0.34-3.5) ulU/ml Trilodothyronin(T3) 92.76 80-200 ng/dl Anti-La( 항 ss-B, 의뢰 ) 17.0 180 이하 AAU Anti-Ro( 항 ss-A, 의뢰 ) 52.0 180 이하 AAU ANCA
(P and C, 의뢰 ) P ANCA 105.0 180 이하 AAU C ANCA 83.0 180 이하 AAU Anti-Smith Ab 9.0 180 이하 u/ml PAI-1 ↑71.9 7-43 ng/ml Lupus anti-coagulant Negative Negative
▶ MIC(2009.2.29)
검사명 : Gram Stein
검체명 : Sputum
[결과] Gram Pos.cocci-Occasional/Gram Pos.Bacilli-Many/Gram Neg.Bacilli-Many/WBC-Occasional Group
▶ PB(2009.3.11)
검사명 : PB smear
검체명 : 말초혈액
[결과] RBC : normochromie normocytic erythrocyteWBC : adequate in number with relative neutrophilia
Platelet : unremarkable
4) 치료 및 간호
(1) 치료적 처치 : 물리치료 시행
(2) 수술 유무 및 수술명 : 무
(3) 투약
▶ Astrix 100mg/c
[성분명] Aspirin(enteric coated pellets) [투여방법] #1:QD P.C(아침) [효능] 혈전색전증 및 일과성 허혈 발작 [부작용] 쇽 및 아낙필락시스증상(호흡곤란, 전신홍조, 혈관부종, 두드러기 등), 천식발작 유발, 발진, 부종, 두드러기, 비영양 증상, 결막염, 재생불량성 빈혈, 빈혈, 백혈구 감소, 혈 소판 감소, 식욕부진, 가슴쓰림, 위통, 구역, 구토 [주의사항] 간, 신장장애, 또는 그 기왕력자, 심기능 부전환자, 출혈경향이 있는 환자, 기관지천 식 환자, 수술전의 환자, 항응고제를 투여받고 있는 환자, 고령자, 매일 세잔 이상 정기적으로 술을 마시는 사람이 본제나 다른 해열진통제를 복용해야 할 경우▶ Pletaal Tab 100mg/T
[성분명] Cilostazol [투여방법] #2:Bid P.C [효능] 만성 동맥폐색증(버거씨병, 폐색성 동맥경화증, 당뇨병성 말초혈관병증 등)에 의한 궤양, 동통 및 냉감 등 허혈성 제증상의 개선 [부작용] 출혈, 발진, 동계, 두통, GOT, GPT 상승 [주의사항] 월경기간, 출혈경향 및 출혈가능성이 있는 환자, 항응고제 또는 항혈소판제 투여 환 자, 심한 간 및 신장애▶ Gaster D Tab 20MG/T
[성분명] Famotidine(tab) [투여방법] #2:Bid P.C [효능] 위-십이지장 궤양, 문합부 궤양, 상부소화관 출혈(소화성 궤양, 급성스트레스성 궤양, 출 혈성 위염에 의한), 역류성 식도염, 졸링거-엘리슨 증후군, 다음질환의 위점막 병변(미 란, 출혈, 발적, 부종)개선 : 급성위염의 급성증막기 [부작용] 복부팽만, 식욕부진, 구토, 안면홍조, 발진, 변비, 설사, 두통 [주의사항] 간, 신장애 환자, 약물과민증 기왕력자, 고령자▶ UNIFECTAN CAP 300MG/T
[성분명] Erdosteine [투여방법] #3:Tid P.C [효능] 급만성 호흡기질환에서의 점액용해 및 거담 [부작용] 사용량(1200mg/일)보다 과투여시 발한, 현훈, 조홍이 나타남▶ Antibio Cap 300mg
[성분명] Lactobacillus acidophilus [투여방법] #3:Tid P.C [효능] 장내 균총 이상(항생물질, 화학요법제 투여 등)에 의한 여러 증상의 개선 : 변비, 묽은변, 복부팽만감, 장내이상 발흔 [주의사항] 의사의 치료를 받고있는 환자, TC계 항생제와의 병용시▶ Penid Tab 10mg/T
[성분명] Methylphenidate HCl [투여방법] #1:QD P.C(아침) [효능] 수면발작, 경증우울증, 우울성 신경증, 소아의 집중력 결핍 [부작용] 두통, 위통, 식욕감퇴, 불면증 [주의사항] 간질 기왕력자, 고혈압 환자, 약물의존성 또는 알코올 중독 기왕력자▶ Diogel Susp.17g/PK
[성분명] Diomagnite [투여방법] #3:Tid P.C [효능] 소화점막의 보호 및 제산제로 다음질환의 대증요법 : 식도염, 위염, 위.십이지장 궤양 [주의사항] 중증의 신부전 환자, 불쾌감, 변비, 설사, 대사되지 않고 대변으로 배설됨▶ Decaquinon
[성분명] Ubidecarenone [투여방법] #2:Bid P.C [효능] 대사성 강심제, 울혈성 심부전의 보조요법 [부작용] 위부불쾌감, 식욕부진, 구토, 설사, 발진▶ Dilatrend tab 12.5mg
[성분명] Carvedilol [투여방법] #2:Bid P.C [효능] 본태성고혈압, 만성안정형 협심증, 울혈성 심부전(이뇨제, 디기탈리스 제제, ACE억제제, 기타 혈관확장제 투여시의 보조요법) [주의사항] 과민반응 기왕력자, 건선환자, 당뇨환자 등▶ Sigmart 5mg/t
[성분명] Nicorandil [투여방법] #2:Bid P.C [효능] 협심증(세포내의 Ca 증가억제, K permeability 증가) [부작용] 두통, 현기증, 심계항진, 하지부종, 불면 [주의사항] 고령자, 저혈압, 간기능 신기능 장애환자, 급성폐부종 환자▶ TRIAPIN TAB 2.5/2.5MG
[성분명] Felodipine/Ramipril [투여방법] 1#:QD P.C [효능] 본태성고혈압 [부작용] felodipine연관 부작용 : 발목부종, 두통, 어지러움, 피로, 얼굴홍조, 심계항진, 빈맥, 구역/구토, 치은증식, 발진, 가려움증 [주의사항] 1)Lithium : Lithium배설이 ACE억제제에 의해 감소되어 Lithium 독성의 증가2)항고혈압제 : 본제의 혈압강하효과에 대한 상승작용
3)Allopurinol, 면역억제제, 부신피질 호르몬제 : 혈액학적 작용의 기능이 증가
▶ Flasinyl tab 250mg
[성분명] Metronidazole [투여방법] #3:Tid P.C [효능] Tab-트리코모나스증, 아메바증, 혐기성균에 의한 감염증 치료 및 수술후 예방Gel-주사(Rosacea)
[주의사항] 투여기간 중 음주 피함▶ Muteran 200mg/c
[성분명] N-acetylcysteine [투여방법] #2:Bid P.C [효능] 다음질환의 객담배출곤란 : 급.만성기관지염, 기관지 확장증, 천식성 기관지염, 기관지천 식, 세기관지염, 낭성섬유종, 이비인후과계 : 인후두염, 부비강염, 삼출성 및 장액성 중이 염 [부작용] 소화기계 : 드물게 구역, 구토, 구내염, 가슴쓰림, 설사 등 과민증 : 드물게 두드러기, 가려움, 발진, 두통, 이명, 기관지경련(특히 천식환자)등 드물게 빈맥, 고혈압 [주의사항] 신생아(중증 질환이 아닌 경우 신생아)에게 투여금함5) 대상자의 간호문제 목록
#1. 신체기동성 장애와 관련된 피부손상 위험성
#2. 유치도뇨관 삽관과 관련된 감염위험성
#3. 뇌손상으로 인한 신체기능 변화와 관련된 자가 간호 결핍
6) 간호과정
#1. 신체기동성 장애와 관련된 피부손상 위험성
사정 주관적 자료 객관적 자료 보호자 -“ 환자 조금만 위로 올라가게 도와 주실랍니까 ?”
보호자 -“ 욕창 안생기게 좀 잘봐주이소 .” · 욕창위험도 사정 (3.16 시행 ) 에서 15 점 ( 저 ) 을 받음
· 낙상위험 사정 (3.18 시행 ) 에서 낙상 고위험 군으로 분류되는 4 점을 받음 .
·RN 에의해 매일 하루 3 번 체위변경을 시행 간호진단 신체기동성 장애와 관련된 피부손상 위험성 기대되는 결과 실습이 끝날 때까지는 욕창생기지 않는다 . 간호중재 간호계획 이론적 근거 간호수행 ·2 시간마다 체위변경을 시행 한다 .(AM8 시 , AM1 시 ,PM12 시 ,PM2 시 )
· 주 1 회 욕창위험도 사정 평 가를 한다 ./RN
· 매일 환자의 피부를 전체적 으로 관찰하고 피부색 , 피 부상태 , 온도 , 욕창유무 , 상 처부위를 기록한다 .
· 욕창예방 매트리스를 제공 한다 .
· 기저귀가 젖었을 경우 즉시 교환한다 .
· 환자의 엉덩이부위나 압박 받는 부위를 자주 닦아주 고 , 문질러주어 혈액순환이 잘 되게 한다 .
· 필요시 등 마사지를 제공한 다 .
· 시트에 구김이나 주름이 없 게한다 . · 욕창예방에서 2 시간마다 체 위변경 시행하는 것이 가장 중요함 . 자세를 바꿔줌으로 써 피부가 바닥과 밀착되어 혈액순환이 차단되는 것을 막기위함 .
· 모든 환자는 입실시 Braden scale 을 이용하여 욕창위험 도 사정을 하고 점수를 기 록 한다 .
– Low risk(15 점 ~18 점 ) : 주 1 회 시행
– Moderate score(13 점
~14 점 ) : 주 2 회 시행
– High risk (12 점 이하 ) : 매일 시행
· 장기간 누워있는 환자의 몸 에 받는 압력을 분산시켜 욕창을 예방할 수 있다 .
· 알코올을 사용한 등마사지 는 알코올이 피부에서 열을 빼앗아가면서 증발되기때문 에 피부가 습하지 않도록 도와주고 혈액순환을 돕는 다 .
· 피부를 건조하게 유지하는 것이 중요하다 . ·2 시간마다 체위변경을 시행하였음 .(AM8 시 , AM1 시 ,PM12 시 ,PM2 시 )
· 매주 월요일 욕창위험도 사정 평가를 하였음 .
/RN
· 매일 환자의 피부를 전 체적으로 관찰하고 피 부색 , 피부상태 , 온도 , 욕창유무 , 상처부위를 기록하였음 .
· 욕창예방 매트리스를 제 공해드렸음 .
· 기저귀가 젖었을 경우 즉시 교환할 것을 보호 자에게 교육함 ..
· 환자의 엉덩이부위나 압 박받는 부위를 자주 닦 아주고 , 문질러드림 .
· 하루 3 번 등 마사지를 시 행함 ./RN
· 시트에 구김이나 주름이 없게 시트 교환시 유의 함 . 간호평가 3.25 일 퇴원하실 당시에는 욕창 없이 퇴원하셨음 .
3.23 시행한 욕창위험도 사정 평가에서 14 점을 받으셨음 .
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